Veľkosť plodu a cisársky rez: Kedy je potrebný

Cisársky rez je jednou z najznámejších chirurgických operácií, avšak mnoho žien ho pri odbere anamnézy neuvádza ako operáciu. Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. Hoci ide o častú operáciu, neznamená to, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. Chirurgická technika cisárskeho rezu je však veľmi dobre rozvinutá a takmer dotiahnutá do dokonalosti. Sekcia je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé.

Cisársky rez má dlhú históriu siahajúcu až do staroveku, s príbehmi tradovanými v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska. Bežne rozšíreným názorom je, že názov „cisársky“ je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského slova caedare, čo znamená rezať, a zo slova caesones, ktoré označovalo deti narodené operáciou po smrti matky.

Indikácie cisárskeho rezu sa dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky, hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu alebo vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky a pravidlá asepsy neexistovali. Až v roku 1852 sa maternica zašila prvýkrát.

Incidencia cisárskeho rezu je rôzna - napríklad 54 % na Cypre, cca 16 % v severských krajinách. Podľa WHO je ideálna miera 10 - 15 %. Cieľom pôrodu nie je iba živý novorodenec a živá matka, ale aj to, aby boli obaja zdraví a spokojní.

Typy cisárskeho rezu

Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny.

• Plánovaný cisársky rez (elektívny): Indikácia existuje už počas tehotenstva. Napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum po ukončenom 39. týždni, pretože v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji.
• Akútny cisársky rez: Vykonáva sa počas pôrodu, napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu.
• Urakútny (emergentný) cisársky rez: Matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice), predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu.

Priebeh cisárskeho rezu

Ak by sme mali charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.

1. Príprava a rez: Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra, aby sa predišlo jeho poškodeniu počas operácie. Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony, v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
2. Otvorenie maternice: Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu. Ukazovákmi rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez, ktoré majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
3. Vybratie dieťaťa: Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou pôrodník jemne nadvihuje hlavičku a pôrod uľahčuje tlakom na fundus maternice. Asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky ju pôrodník jemne vybaví smerom dolu. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť kliešte alebo vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa, čo má zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa môže mať na začiatku problémy s dýchaním. Nasleduje pôrod placenty.
4. Zatvorenie rany: Maternica sa šije v jednej alebo dvoch vrstvách. Po pôrode plodu sa podáva oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Dutina brušná sa šije po vrstvách - maternica, fascia a koža. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.

Veľkosť plodu a rozhodovanie o cisárskom reze

Veľkosť dieťaťa môže ovplyvniť rozhodovanie o spôsobe pôrodu. Ak sa pri ultrazvukovom vyšetrení zistí, že dieťa je väčšie (nad 4000-4500 g), existuje vyššie riziko komplikácií pri vaginálnom pôrode, ako napríklad dystokia ramien, poranenie pôrodných ciest matky alebo poškodenie nervov dieťaťa. V takýchto prípadoch môže lekár odporučiť cisársky rez.

Ak sa pred pôrodom zistí, že dieťa je väčšie, lekár zváži nasledujúce možnosti: indukcia pôrodu, plánovaný cisársky rez alebo vaginálny pôrod so skúseným tímom. Odhadovaná hmotnosť plodu sa zisťuje pomocou ultrazvuku, avšak je dôležité si uvedomiť, že ide len o odhad a skutočná hmotnosť dieťaťa sa môže líšiť.

V prípade, že je dieťa väčšie, napríklad o 11 dní, ako v prípade 29+4 týždňa tehotenstva, kde dieťa má veľkosť na 31+2 (1750g), lekár musí zvážiť možné riziká a naplánovať ďalší postup. V takýchto situáciách môže byť cisársky rez naplánovaný skôr, aby sa predišlo komplikáciám spojeným s veľkým plodom.

Riziká a prínosy cisárskeho rezu

Cisársky rez je síce bezpečný, ale má svoje možné dôsledky:

• Pre matku: Väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr alebo črevo. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
• Pre dieťa: Ťažkosti s dýchaním, vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými.

Medzi výhody cisárskeho rezu patrí jeho plánovateľnosť, rýchly priebeh pôrodu a menšie riziko poranenia panvového dna. Nevýhodami sú dlhšia doba rekonvalescencie, vyššie riziko komplikácií v ďalších tehotenstvách a možné dlhodobé následky pre dieťa.

Vaginálny pôrod má svoje výhody, ako je rýchlejšia rekonvalescencia matky, priamy kontakt novorodenca s mikroflórou matky a rovnaké hormonálne a fyzické reakcie ako pri spontánnom pôrode. Avšak aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod.

Rozhodovanie o spôsobe pôrodu by malo byť založené na dôkladnom zvážení všetkých dostupných informácií, zdravotnom stave matky a dieťaťa a ich preferenciách. Dôležitá je otvorená komunikácia s lekárom.

tags: #velkost #plodu #pre #cisarsky #rez