Imunologické vyšetrenia v kontexte asistovanej reprodukcie

Fyziologické tehotenstvo, ktoré je ukončené pôrodom zdravého novorodenca, je podmienené vzájomnou súhrou neuroendokrinnej sústavy a imunitného systému. Je charakterizované výraznými adaptačnými zmenami v tele matky zo strany všetkých orgánových systémov. Plod, ako imunologicky cudzie tkanivo v tele matky, je chránený pred odlúčením - teda potratom, či predčasným pôrodom - mnohými mechanizmami, ako napr. vzájomným vplyvom hormónov, imunokompetentných buniek a cytokínov. Ak všetko funguje správne, žena počne, donosí a porodí zdravé dieťa. Imunitný dozor vnútri ľudského tela má mnoho povinností, ktoré možno zhrnúť do jednej podmienky - šetriť vlastné zdravé tkanivá a zároveň napádať a odstraňovať všetko ostatné. To znamená nielen choroboplodné zárodky, ale i poškodené (zostarnuté, opotrebované, infekciou napadnuté alebo nádorovo zvrhnuté) tkanivá vlastného tela. Aby imunita rozoznala „svoje“ od „cudzieho“, vykonáva sa počas zrenia imunitnej sústavy (u človeka približne v čase narodenia) čosi ako „inventarizácia“ vlastných tkanív. Princíp zdanlivo jednoduchý však skrýva nejedno úskalie. Napríklad práve zrelé pohlavné bunky - spermie u chlapcov a vajíčka u dievčat - sa objavujú v tele až okolo puberty, dlho po ukončení imunologického zrenia. Imunitná sústava ich teda všeobecne vníma ako cudzie a vo vlastnom tele môžu prežiť opäť len vďaka mnohým zvláštnym ochranným opatreniam. Treba pripomenúť, že aj počas gravidity musí materský organizmus dokázať tolerovať v maternici sa vyvíjajúci plod, ktorý nesie časť otcovských, t.j. cudzorodých antigénov. Reprodukčná imunológia skúma, v patologickom zmysle slova imunitné reakcie organizmu namierené proti reprodukčným tkanivám, reprodukčným bunkám alebo ich štruktúram, ktoré sa podieľajú nepriamo na procesoch súvisiacich s plodnosťou - s procesom oplodnenia, donosenia a pôrodu živého a zdravého dieťaťa. Vychádza sa z faktu, že plod je tzv. semitransplantát, čo znamená, že polovička buniek je cudzích, dodaných otcom. Imunitný systém funguje na princípe schopnosti rozlišovať vlastné a cudzie. Vlastné toleruje, proti nevlastným reaguje rôznymi mechanizmami. Preto môžeme povedať, že tehotenstvo je imunologicky podmienený stav. Plod sa môže vyvíjať iba vďaka stavu imunosupresie (potlačenie imunitných reakcií), čo nazývame imunologická tolerancia. Imunitný systém v tomto prípade toleruje nevlastné - cudzie. To znamená, že za fyziologických okolností je v priebehu celého tehotenstva znížený počet a funkcia imunokompetentných buniek.

Neplodnosť je alarm, že v tele nie je všetko v poriadku. Príčiny neplodnosti môžu byť anatomické, hormonálne, genetické, ale aj imunitné. Poruchy imunitného systému môžu zasiahnuť do reprodukčného procesu na viacerých úrovniach. Môžu negatívne ovplyvniť aktivitu endokrinných žliaz, ktoré sú nutné pre optimálne fungovanie gonád (typickým príkladom je tzv. predčasné ovariálne zlyhanie). Takisto môžu priamo poškodzovať reprodukčné tkanivá ženy aj muža zápalovou reakciou. Abnormálne fungujúci imunitný systém môže zabrániť uhniezdeniu vajíčka a správnemu vývoju placenty. Môže byť príčinou abnormálneho rozpoznávania aloantigénov na bunkách embrya, čo vedie k poškodzujúcej reakcii namierenej proti plodu. Strata plodu môže byť takisto indukovaná negatívnym pôsobením antifosfolipidových protilátok na cievne zásobenie plodu. Na imunologické príčiny neplodnosti treba myslieť v prvom rade u žien trpiacich nejakou autoimunitnou chorobou (systémový lupus erytematodes, juvenilná artritída, niektoré poruchy funkcie štítnej žľazy, niektoré typy cukrovky).

Neplodnosť páru je podľa WHO definovaná ako neschopnosť počať dieťa po 1 roku pravidelného nechráneného sexuálneho styku. Uvádza sa, že v súčasnej dobe sa problematika porúch plodnosti v celosvetovom meradle týka asi 10-15% párov vo fertilnom veku, pre vyspelé krajiny uvádzajú niektorí autori až 20-25%, čo zodpovedá údajom pre SR, kde sa tento problém týka asi každého 5. páru. Trend narastania počtu neplodných párov sa pripisuje jednak genotoxickým faktorom prostredia, stresu, pohlavným chorobám a zápalom v uro-gynekologickej oblasti a takisto aj odsúvaniu gravidity do neskoršieho veku. Jednou z príčin neplodnosti môže byť aj porucha imunitného systému, resp. niektorej z jeho súčastí - priemerne sa uvádza asi 10-15% podiel imunologických faktorov z celkového počtu infertilít „neznámej“ etiológie. Po možných imunologických príčinách neplodnosti je potrebné pátrať po vylúčení iných možných etiologických faktorov, ku ktorým patria faktory anatomické (najmä rôzne vývojové vady pohlavných orgánov), faktory genetické (rôzne abnormality počtu či štruktúry chromozómov), hormonálne (najmä hyperprolaktinémia či hyposekrécia pohlavných hormónov a gonadotropínov, či ochorenia štítnej žľazy) a infekčné (zápaly v urogynekologickej oblasti).

Imunologické vyšetrenie pred IVF

Snaha o dieťa je pre mnohé páry prirodzenou túžbou. Avšak, až 1 zo 6 párov sa stretáva s neplodnosťou, čo vedie k hľadaniu pomoci v centrách asistovanej reprodukcie. Jednou z metód, ako zvýšiť šance na úspešné otehotnenie, je podstúpenie imunologického vyšetrenia pred samotným IVF (in vitro fertilizáciou). Tento článok sa zameriava na to, čo imunologické vyšetrenie obnáša, prečo je dôležité a ako môže ovplyvniť úspešnosť IVF.

Prečo podstúpiť imunologické vyšetrenie pred IVF?

Imunologické vyšetrenie sa odporúča z niekoľkých dôvodov:

• Poruchy imunity ako príčina neplodnosti: U niektorých párov môže byť neplodnosť spôsobená poruchami imunity. Ak je materská imunita aktivovaná, môže napadnúť zárodok a zabrániť jeho uhniezdeniu v maternici.
• Opakované potraty a neúspešné IVF cykly: Imunologické vyšetrenie je indikované aj pri opakovaných samovoľných potratoch a neúspešných pokusoch o IVF.
• Zvýšenie šance na úspešné uhniezdenie embrya: Zatiaľ čo imunologické problémy s oplodnením vajíčka sa dajú obísť pomocou asistovanej reprodukcie, pri imunologicky podmienenej zábrane uhniezdenia zárodku v maternici žiadna asistovaná reprodukcia nepomôže. Zásadou je, že imunitu treba liečiť ešte pred oplodnením.

Aké imunologické vyšetrenia sa vykonávajú pred IVF?

Imunologické vyšetrenie je komplexný proces, ktorý zahŕňa rôzne testy a postupy. Výber konkrétnych vyšetrení závisí od individuálnych potrieb pacienta a rozhodnutia lekára. Medzi najčastejšie vyšetrenia patria:

• Vyšetrenie bunkovej imunity: Toto vyšetrenie zisťuje stav buniek imunitného systému.
• Protilátky proti spermiám, ováriám a zona pellucida: Prítomnosť týchto protilátok môže ovplyvniť plodnosť. Klinicky významná koncentrácia protilátok môže mať vplyv na ďalšiu prognózu tehotenstva.
• Autoprotilátky: Vyšetrujú sa rôzne autoprotilátky, ktoré sú charakteristické pre autoagresívne systémové choroby, ako sú SLE (systémový lupus erythematodus) a reumatoidná artritída. Tieto autoprotilátky môžu spôsobovať poruchy fertility.
• Antifosfolipidové protilátky: Tieto protilátky môžu spôsobovať problémy s zrážanlivosťou krvi, čo môže viesť k potratom.
• Vyšetrenie uterinných NK buniek: Dôležitou súčasťou imunologickej diagnostiky je aj vyšetrenie uterinných NK buniek - špecializovaných buniek imunitného systému, ktoré sa nachádzajú v sliznici maternice. Tieto bunky zohrávajú významnú úlohu pri uhniezďovaní embrya a vývoji placenty. Ich príliš nízky alebo naopak nadmerný počet môže prispieť k opakovaným zlyhaniam implantácie či k potratom.

V rámci reprodukčnej imunológie existuje veľké množstvo vyšetrovacích metód a postupov. Výber konkrétnych zostáva na voľbe lekára v závislosti od špecifických potrieb pacienta, resp. páru.

Riešenie imunologických problémov pred IVF

Ak sa pri imunologickom vyšetrení zistí nejaký problém, lekár navrhne individuálny liečebný postup. Možnosti liečby zahŕňajú:

• Imunosupresívna liečba: Lieky, ktoré potláčajú aktivitu imunitného systému.
• Intravenózne imunoglobulíny (IVIG): Infúzie protilátok, ktoré pomáhajú regulovať imunitný systém.
• Kortikosteroidy: Lieky, ktoré znižujú zápal a potláčajú imunitný systém.
• Liečba autoimunitných ochorení: Ak sa zistí autoimunitné ochorenie, je potrebné ho liečiť.
• Úprava životného štýlu: Zmena životného štýlu, ako napríklad zdravá strava, dostatok spánku a zníženie stresu, môže tiež pomôcť zlepšiť funkciu imunitného systému.

Väčšinou sa liečba začína ešte pred počatím a pokračuje do určitej fázy tehotenstva.

Priebeh IVF a príprava

Pre lepšie pochopenie celého procesu IVF uvádzame stručný prehľad jednotlivých krokov:

1. Úvodná konzultácia: Prvým krokom je úvodná konzultácia v centre asistovanej reprodukcie.
2. Vyšetrenia: U žien ide štandardne o hormonálne, imunologické a ultrazvukové vyšetrenie.
3. Stimulácia vaječníkov: Pre podstúpenie mimotelového oplodnenia je nevyhnutné získať väčší počet zrelých vajíčok. Preto sa vaječníky stimulujú podávaním hormónov.
4. Odber vajíčok: Po hormonálnej stimulácii nasleduje odber vajíčok, ktoré dozreli vo folikuloch. Vajíčka sa odsajú z vaječníkov (ovárií) vpichom cez pošvu pod ultrazvukovou kontrolou. Zákrok sa robí v krátkej celkovej anestézii.
5. Odber spermií: Odber spermií najčastejšie prebieha v rovnaký deň ako mimotelové oplodnenie v tzv. odberovej miestnosti v centre asistovanej reprodukcie.
6. Oplodnenie vajíčok: Po úspešnom odbere vajíčok a spermií sa vajíčka oplodnia v laboratóriu. Najúčinnejšou metódou pri liečbe ťažších foriem mužskej neplodnosti je metóda ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie do vajíčka).
7. Kultivácia embryí: Kultivácia prebieha po odbere vajíčok, presnejšie po ich oplodnení spermiami a trvá dva až tri dni.
8. Embryotransfer: Embryotransfer je prenos embrya do maternice, ktorý nasleduje po jeho úspešnej kultivácii v inkubátore. V prípade transferu už predtým mrazeného embrya hovoríme o tzv. kryoembryotransfere.
9. Tehotenský test: Desiaty až štrnásty deň po embryotransfere príde pacientka na tehotenský test (odberom krvi sa zistí hladina hormónu hCG).

Životný štýl a príprava na IVF

Aby ste zvýšili svoje šance na otehotnenie, odporúča sa zmeniť životný štýl (ak ste to ešte neurobili pred prvým cyklom mimotelového oplodnenia). Režimové opatrenia v zmysle zmeny životného štýlu a úpravy hmotnosti je potrebné urobiť oveľa skôr, ako vstúpite do IVF cyklu, aby mali čas prejaviť sa na kvalite spermií/prípadne na odpovedi na stimuláciu vaječníkov.

• Vitamíny a doplnky: Štandardne odporúčame komplexné prenatálne vitamíny, je dobré s nimi začať aspoň mesiac pred začiatkom stimulácie. Niekoľko mesiacov pred IVF cyklom je vhodné užívať kyselinu listovú. Vitamínové preparáty môžu pomôcť upraviť aj kvalitu spermií u partnera, tiež ich je však potrebné užívať aspoň 2 mesiace pred IVF cyklom. Pri nízkych koncentráciách v krvi, a predovšetkým v zimných mesiacoch, treba užívať aj vitamín D. Veľmi dôležitý je aj dostatok spánku. Niekedy sa pred IVF cyklom odporúča aj užívanie melatonínu v dávke 2 mg večer.
• Pohlavný styk a alkohol: Ku koncu stimulácie, 5 - 6 dní pred odberom vajíčok a niekoľko dní po odbere vajíčok, už pohlavný styk s ejakuláciou do pošvy nie je vhodný. Primerané pitie alkoholu počas hormonálnej stimulácie nezakazujeme. Mierne užívanie môže dokonca znížiť stres spojený s liečbou neplodnosti. Samozrejme, akýkoľvek exces je nevhodný. Miera platí aj pri káve.
• Čoho sa vyvarovať: Pri hormonálnej liečbe nie je vhodné slnenie ani solárium. Rovnako, ku koncu stimulácie a tesne po embryotransfere neodporúčame sauny a horúce kúpele. Fajčenie nie je vhodné. Ani u muža, ani u ženy. Samozrejme, je vhodné vyhýbať sa ľuďom s akútnym infekčným ochorením.
• Psychická pohoda: Čakanie na výsledok liečby neplodnosti je najstresujúcejším obdobím celého IVF cyklu, lebo sa vlastne nič nedeje. Preto je vhodné si tento čas vyplniť a čo najviac sa vyhýbať stresu.

Základné a doplnkové vyšetrenia pred IVF

Okrem imunologických vyšetrení sú pred IVF dôležité aj ďalšie vyšetrenia, ktoré pomáhajú identifikovať príčiny neplodnosti a optimalizovať liečebný postup.

Základné vyšetrenia

Vyšetrenie ženy:

• Vstupná konzultácia a anamnéza: Lekár sa zameriava na priebeh menštruačného cyklu, prekonané ochorenia, vykonané vyšetrenia a predchádzajúcu liečbu.
• Základné gynekologické vyšetrenie: Jedná sa o ultrazvuk maternice a vaječníkov s ohľadom na fázu menštruačného cyklu a následné palpačné gynekologické vyšetrenie.
• Hormonálny profil: Vyšetrenie hormonálnych hladín z krvi sa vykonáva v troch fázach cyklu: 2. - 5. deň, 13. - 15. deň a 22. - 25. deň.
• Ultrazvukové vyšetrenie: Toto vyšetrenie podáva informácie o stave vaječníkov a ich schopnosti tvoriť zrelé vajíčka a dáva možné odpovede na stimulačné lieky.
• Odber krvi a ster z pošvy a krčku: Slúži na vylúčenie zápalových a infekčných ochorení.

Vyšetrenie muža:

• Spermiogram: Mikroskopické vyšetrenie vzorky ejakulátu, ktorým stanovujeme jeho objem; počet a morfológiu spermií, podiel a kvalitu ich pohybu, prítomnosť ďalších buniek.
• Odber krvi: Na vylúčenie zápalových a infekčných ochorení.

Doplnkové vyšetrenia

V prípade potreby môže lekár odporučiť aj doplnkové vyšetrenia, ako napríklad:

U ženy:

• Ultrazvuková diagnostika priechodnosti vajíčkovodov (HyCoSy): Toto základné vyšetrenie zisťuje priechodnosť či nepriechodnosť vajcovodov a zobrazuje tvar dutiny maternice.
• Laparoskopia: Umožní posúdiť stav a funkciu vnútorných pohlavných orgánov a v prípade potreby odstrániť zrasty, ložiská endometriózy atď.
• Hysteroskopia: Slúži na posúdenie stavu dutiny maternice, sliznice maternice, ústia vajíčkovodov.
• Postkoitálny test: Posúdenie kvality hlienu krčka maternice, množstva a pohyblivosti spermií po normálnom pohlavnom styku.
• Genetické vyšetrenie: Vyšetrenie chromozómov, ktoré dáva informáciu o genetickej výbave partnerov.
• Psychologické a sexuologické vyšetrenie: Pri ťažkostiach pri pohlavnom styku, psychoreaktívnych poruchách a pod.

U muža:

• Urologické vyšetrenie: Pri zápalových ochoreniach alebo po úrazoch pohlavných orgánov.
• Genetické vyšetrenie: Pri podozrení na geneticky podmienené poruchy plodnosti, pri ťažších poruchách spermiogramu, pred chirurgickým zákrokom na semenníkoch alebo nadsemenníkoch.
• Hormonálny profil: Pri ťažších poruchách spermiogramu.
• Psychologické a sexuologické vyšetrenie: Pri impotencii, nedostatočnej erekcii, chýbajúcej ejakulácii a pod.
• Test integrity DNA spermií: Zisťuje sa prítomnosť spermií s poškodenou genetickou výbavou.

tags: #vysetrenie #krv #ivf #imuno