Genetické vyšetrenia v tehotenstve: Komplexný sprievodca

Strach z komplikácií počas tehotenstva pochopiteľne prežíva nejedna mamička v očakávaní. Prenatálne testy patria v medicíne medzi veľkých pomocníkov pri zisťovaní dôležitých informácii o zdravom vývine plodu a genetických predispozíciách. Rozhodnúť sa pre genetický test je možné pri všetkých typoch tehotenstva, či ide o jednoplodové, dvojplodové, umelé oplodnenie, darcovský program či zastavenie vývoja plodu.

Skríningové testy vo všeobecnosti pomôžu nasmerovať k správnej zdravotnej starostlivosti, no dôležité je zvoliť si následné genetické vyšetrenie s vysokou citlivosťou a predísť tak zbytočným obavám. Možnosť absolvovať prenatálny skríning je dôležitou súčasťou základných prenatálnych vyšetrení.

neoBona je vhodná pre ženy s vyšším rizikom, že sa ich dieťa môže narodiť s vrodenou chybou, prípadne genetickým problémom. Medzi najčastejšie ohrozené tehotné ženy v takomto prípade môžu patriť prvorodičky vyššieho veku, ženy ktoré potratili, prípadne porodili predčasne narodené dieťa s vrodenou chybou. Rovnako dôležitá je prevencia v prípade, že sa v rodine vyskytuje genetická porucha, na ktorú môže mať predispozície aj očakávané bábätko. Skríning je tak jednou z možností ako predísť strachu.

V prípade, že lekár nenavrhne matke skríning ako jednu z preventívnych možností, žena oň môže požiadať kedykoľvek od 11. týždňa tehotenstva. A to najmä pokiaľ žena patrí do ohrozenej skupiny. Priemerný vek prvorodičiek sa na Slovensku dlhodobo zvyšuje a dnes už atakuje hranicu 30 rokov. Siahnuť po osvedčenom prenatálnom genetickom teste pomáha nasmerovať ženy k správnej zdravotnej starostlivosti už v prvých týždňoch tehotenstva.

Typy prenatálnych testov a ich význam

neoBona je nová generácia NIPT testovania, ktorá ženám v tehotenstve zaručuje spoľahlivé výsledky skríningu. Poskytuje najkomplexnejší pohľad na fetálny genóm analýzou všetkých 23 párov chromozómov a rozšírením skríningu na iné zriedkavé chromozomálne abnormality. Tieto anomálie môžu byť klinicky relevantné, keďže sa spájajú s potratom, rôznymi štrukturálnymi zmenami, anomáliami plodu a vývinom či rastovým oneskorením plodu. Zisťuje sa tak prítomnosť abnormalít v ostatných nepohlavných chromozómoch, čiastočných delécií a duplikácií, kedy dochádza k parciálnej strate alebo zmnoženiu v oblasti chromozómov.

Zvoliť si správny skríning je zásadným rozhodnutím aj z hľadiska psychickej pohody matky. Pomerne často dochádza k situácii, kedy citlivosť klasického skríningu v I. trimestri dosahuje špecifitu 95 %, čo v praxi znamená, že 5 zo 100 zdravých tehotenstiev je chybne vyhodnotených a sú považované za vysoko rizikové. To následne privádza budúce mamičky k obavám a ďalšiemu testovaniu vrátane iných diagnostických vyšetrení, ako je amniocentéza, CVS, prípadne kordocentéza, ktoré sú však invazívne a s možným rizikom komplikácii.

Vysoká špecificita testu neoBona preukázateľne znižuje počet falošne pozitívnych prípadov na menej ako 1 z 1500 tehotenstiev. Na rozdiel od iných prenatálnych testov analyzuje špeciálne voľnú cirkulujúcu fetálnu DNA prostredníctvom „sizing“ technológie, čím sa zlepšuje presnosť výsledku.

Informácie o problémoch, ktoré by mohli ovplyvniť genetické choroby sú dôležité pre každú mamičku v očakávaní. Výsledky z genetického skríningu môžu byť preto spoľahlivým pomocníkom pri správnej zdravotnej starostlivosti a to nie len pred, ale aj po narodení vášho dieťaťa.

Prehľad vyšetrení počas tehotenstva

Tehotenstvo je nádherným obdobím plným očakávaní a radosti, ale aj časom, kedy je potrebné podstúpiť celý rad lekárskych vyšetrení. Zdravie budúceho bábätka aj nastávajúcej maminky je totiž zásadné.

Prvý trimester (1.-12. týždeň)

Prvým krokom po pozitívnom tehotenskom teste by mala byť návšteva gynekológa, ktorý tehotenstvo potvrdí ultrazvukom. Odlišná situácia nastáva, ak máte za sebou transfer embrya v Repromede a po 14 dňoch ste si urobili tehotenský test. V prípade, že je výsledok pozitívny, pozveme vás na odber krvi a ultrazvukové vyšetrenie k nám. Všetky vyšetrenia do potvrdenia srdcovej akcie plodu totiž prebiehajú u nás na klinike.

Medzi 10. a 14. týždňom tehotenstva vás čakajú krvné testy, ktoré skontrolujú váš celkový krvný obraz a možné infekcie. Jednou z dôležitých úloh je zistiť vašu krvnú skupinu a RhD faktor. Ak ste RhD negatívni a bábätko RhD pozitívne, môže totiž vaše telo začať vytvárať protilátky proti krvi bábätka. Aby sa tomu predišlo, obdržíte v priebehu tehotenstva (v 28. týždni tehotenstva) a do 72 hodín po pôrode špeciálnu injekciu, ktorá tvorbe týchto protilátok zabráni.

Prvotrimestrálny screening vás čaká medzi 11. a 14. týždňom. Jedná sa o kombináciu ultrazvukového vyšetrenia a biochemických testov z krvi matky. Tento screening dokáže odhaliť riziko Downovho syndrómu a ďalších chromozomálnych abnormalít. Už od 10. týždňa tehotenstva môžete absolvovať neinvazívne genetické testovanie Prenatal Advance. Na rozdiel od iných dostupných testov, dokáže Prenatal Advance otestovať všetky genetické informácie uložené v DNA. Nesústredí sa teda len na najčastejšie syndrómy, a vy sa tak dozviete maximum o možných rizikách genetických vád. Okrem toho prezradí aj pohlavie vášho bábätka. Vďaka jednej vzorke krvi tak môžete získať kľud a istotu.

Druhý trimester (13.-28. týždeň)

Okol 20. týždňom tehotenstva vás čaká ďalšie dôkladné ultrazvukové vyšetrenie. Vďaka nemu môže lekár zhodnotiť anatómiu bábätka a jeho správny rast. Posúdi tiež funkčnosť a vývoj jeho orgánov, umiestenie placenty, množstvo plodovej vody a odhalí prípadné abnormality vo vývoji. Okrem tohto si z vyšetrenia môžete odniesť 3D ultrazvukovú fotku vášho bábätka.

Od 24. týždňa budete navštevovať poradňu svojho gynekológa častejšie, a to každé tri týždne. Medzi 24. a 28. týždňom sa zvyčajne vykonáva glukózový tolerančný test na tehotenskú cukrovku.

Tretí trimester (29.-40. týždeň)

Pravidelné ultrazvukové vyšetrenia v treťom trimestri sú dôležité pre sledovanie rastu plodu, množstvo plodovej vody a polohu plodu pred nadchádzajúcim pôrodom. Súčasťou tehotenskej starostlivosti sú tiež krvné testy, ktoré majú za úlohu zistiť, či vám nechýba napríklad železo alebo iné dôležité látky.

Posledný veľký skríning vás čaká medzi 30. a 32. týždňom. Po 33. týždni sa frekvencia návštev vášho gynekológa zvýši na jednu návštevu za 14 dní. V 36. týždni sa často vykonáva test na streptokoka skupiny B (GBS screening).

Genetické skríningy a testovanie

Vyšetrenia počas tehotenstva sú dôležité pre zaistenie zdravia maminky aj bábätka. Obzvlášť dôležité je potom genetické testovanie, ktoré umožňuje včasné odhalenie a riešenie potenciálnych genetických porúch.

Od 80.tych rokov minulého storočia je u nás plošne zavedený v rámci prenatálnych poradní screening správneho vývoja gravidity pomocou AFP testu. Hodnotia sa sérové hodnoty AFP u tehotnej v II. trimestri - nízke poukazujú na možnosť plodu s Downovým syndrómom (DS), naopak zvýšené hodnoty poukazujú na možnosť defektov neurálnej rúry (NTD). Test je finančne nenáročný, no málo citlivý najmä pri zachytávaní DS - dokáže zachytiť len 35 % plodov.

Na viacerých, hlavne krajských úrovniach, sa tehotným poskytuje screening biochemických markerov v podobe Triple testu (MSAFP, uE3 a HCG) v kombinácii s materským vekom. Táto metóda detekuje 57-65 % (pri 5 % falošnej pozitivity) plodov s trizómiou 21 (Downov syndróm).

Šijové prejasnenie (NT)

Od roku 1985 bol zaradený do systému vyhľadávania postihnutých plodov marker nuchálnej kožnej riasy na záhlaví (nuchal fold, nuchal skin fold thickness), laicky tzv. „presvietenie šije.“ V náleze sa spravidla uvádza skratka NT (Nuchal Translucency). V súčasnosti sa pokladá za najsenzitívnejší marker na detekciu chromozomálne postihnutých plodov v II. trimestri, najmä trizómie 21.

NT (Nuchal Translucency) - šijové prejasnenie je definované ako nahromadenie tekutiny v zátylku plodu na konci prvého a na začiatku druhého trimestra. Pri plodoch s Downovým syndrómom, s genetickými anomáliami, vážnymi chybami srdca a hrubých ciev alebo skeletálnymi dyspláziami sa na tomto mieste nachádza väčšie množstvo tekutiny, čo spôsobuje edém záhybu šije. Ten sa prejaví vysokými hodnotami NT. Hrúbka šijového prejasnenia je u zdravých plodov cca 1 až 2,5 milimetra (norma až do 3 mm).

Vyšetrenie sa musí vykonať v 11. až 13. týždni tehotenstva, presné stanovenie veku gravidity je základným predpokladom relevantného výsledku. Je rozdiel v hodnotách NT aj pre tieto tri týždne. Zároveň je pri meraní dôležitá poloha plodu (neutrálna), iná poloha hlavičky môže výsledky skresliť. Keďže sa jedná o veľmi presné meranie s malou toleranciou odchýlky (desatiny milimetra), štúdie potvrdzujú, že toto vyšetrenie môže urobiť len vyškolený sonografista s kvalitným ultrazvukom.

Prítomnosť nosovej kosti (NB)

Jedným zo znakov typických pre Downov syndróm je menší nos. Vyšetrenia ukazujú, že sa kosť nosa začína vyvíjať neskôr, a v prvom trimestri ešte spravidla chýba. Ak pri vyšetrení v 11. až 13. týždni tehotenstva ultrasonografista stanoví prítomnosť nosnej kosti, riziko DS je výrazne nižšie, pretože v tomto čase u plodov s Downovým syndrómom nosová kosť chýba alebo je výrazne menšia. Nosová kosť chýba v 2 % prípadov zdravých plodov. V náleze sa nosná kosť označuje NB.

V 18. týždni musí byť dĺžka nosnej kosti nad 2,5 mm, ale v priemere sa pohybuje okolo 4-5 mm. Vyšetrenie nosovej kosti je niekedy limitované polohou plodu a sklonom tváre voči ultrasonografickej sonde. Ideálne podmienky na meranie sú vtedy, ak je plod otočený tvárou k sonde a pozdĺžna os nosovej kosti a USG vlnenie tvoria 90 stupňový uhol.

Ďalšie ultrazvukové markery

Zahŕňajú napr.: hodnotenie toku krvi v ductus venosus (vetva pupočníkovej žily - prietok krvi touto cievou je mimoriadne citlivý na zmeny prúdenia krvi pri vrodených srdcových chybách), trikuspidálna regurgitácia (spätný tok krvi z pravej komory srdca do pravej predsiene), FMF uhol (meranie fronto-maxillárneho faciálneho uhla). Sú vždy viazané na veľmi kvalitný prístroj a veľmi skúseného odborníka. Majú stanovenú váhu a podľa nich sa ďalej prepočítava riziko poškodenia dieťaťa.

NIPT testovanie - moderná alternatíva

V súčasnosti prevláda tendencia zisťovať patologický vývoj plodu na konci I. resp. začiatku II. trimestra pomocou kombinácie: ultrazvukového screeningu - šijové prejasnenie (NT -Nuchal Translucency) a prítomnosť nosnej kosti (NB); biochemického screeningu - triple test (MSAFP, uE3 a HCG). V tejto kombinácii je screening schopný detekovať 95 % plodov s Downovým syndrómom, zachytí aj plody s inými chromozomálnymi odchýlkami, s ťažkými chybami srdca a veľkých ciev, skeletárnymi dyspláziami a genetickými syndrómami. Falošná pozitivita pri tejto kombinácii je udávaná medzi 1-2 % plodov.

NIPT alebo NIFT testy môžeš poznať pod ich najznámejším komerčným názvom Trisomy test. Zameriavajú sa na vyhľadávanie tzv. trizómií - chybných chromozómových dvojíc, ktoré značia konkrétnu vývojovú vadu, napríklad aj Downov syndróm. Plusom je, že sa dozvieš aj pohlavie dieťaťa v pomerne skorom štádiu tehotenstva.

NIPT testy sú pomerne spoľahlivé, no neprepláca ich zdravotná poisťovňa. Vykonávajú sa od 11. do 14. týždňa tehotenstva a ich cena sa pohybuje od 350€ až po 600€, v závislosti od konkrétneho balíčka skúmaných vývojových vád. Často ich preto volia len tie maminky, ktoré majú odôvodnenú obavu o zdravie svojho dieťaťa, prípadne ak majú vyšší vek, ktorý pravdepodobnosť vzniku chromozomálnej vady zvyšuje.

Vysoká špecificita testu neoBona preukázateľne znižuje počet falošne pozitívnych prípadov na menej ako 1 z 1500 tehotenstiev. Na rozdiel od iných prenatálnych testov analyzuje špeciálne voľnú cirkulujúcu fetálnu DNA prostredníctvom „sizing“ technológie, čím sa zlepšuje presnosť výsledku.

Kedy absolvovať genetické vyšetrenia?

Prvotrimestrálny screening sa vykonáva od 10. do 14. týždňa tehotenstva a môžeš ho poznať aj pod názvom kombinovaný test. Spája sa tu vyšetrenie tvojej krvi, podrobný ultrazvuk, ktoré súčasťou je aj NT test (meranie šijového prejasnenia), a preberanie rodinnej anamnézy. Všetky informácie získané vďaka týmto vyšetreniam potom dovedna vyhodnocuje špeciálny softvér a výsledkom je udanie pravdepodobnosti rizika niektorých vývojových vád plodu.

Morfologický ultrazvuk sa vykonáva okolo 20. týždňa tehotenstva a lekár počas neho podrobne skúma bábätko s cieľom všimnúť si znaky, ktoré by mohli byť indíciou k podozreniu na nejakú vývojovú vadu. Rozšírenej verzii morfologického ultrazvuku sa hovorí genetický ultrazvuk, ktorý však opäť nie je preplácaný zdravotnou poisťovňou.

Posledný detailný ultrazvuk sa vykonáva okolo 30. týždňa tehotenstva a jeho súčasťou je aj flowmetria - meranie prietokov krvi v dôležitých cievach. Ide o veľkú kontrolu stavu placenty a podmienok, ktoré bábätko v brušku má.

Test na streptokoka skupiny B (GBS screening) sa vykonáva v rozpätí od 35. do 37. týždňa tehotenstva. Ide o ster z pošvy, vďaka ktorému sa odhalí alebo vylúči prítomnosť streptokoka skupiny B v tvojom organizme.

Čo by ste mali vedieť o genetických vyšetreniach

Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie aj možností ich výskytu u plodu, alebo po narodení. Ide o vyjadrenie ku prítomnosti/neprítomnosti genetického rizika, ktoré môžeme odčítať z rodinnej anamnézy. Potrebujeme k tomu podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov: informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov, napríklad výskyt slepoty, hluchoty, mentálnej retardácie, autizmu, vývojových chýb a pod. a informácie o výskyte reprodukčných problémov ako sú spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasne pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí a pod.

Jednou tradovanou indikáciou na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu ku výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Spravidla sa v súčasnosti u každej matky vykonáva (ak neodmieta) biochemický a ultrasonografický skríning na rôznej kvalitatívnej úrovni.

Je potrebné veľmi zdôrazniť, že biochemické parametre ako alfa-1-fetoproteín, free-beta human choriogonadotrofín, estriol, alebo PAPP-A nejako odrážajú stav gravidity a dajú sa použiť na odhad rizika, ale nemajú nič spoločného s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania NT-nuchálnej translucencie alebo vyšetrenia podrobnej sonomorfologie plodu nie sú genetické testy. Skúsení lekári dokážu však komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia.

Vyšetrenie vzorky, ktorá patrí plodu, laboratórnymi genetickými metódami je genetické testovanie. Najčastejšie sú to bunky plodu, ktoré sa nachádzajú v plodovej vode. Aké testovanie odporučíme a po dohode s matkou vykonáme odvodzujeme od genetického rizika konkrétnej genetickej/dedičnej choroby.

V súčasnosti je najširšia možnosť zachytiť tieto gravidity prostredníctvom komplexu Integrovaného skríningu s meraním NT (nuchálnej translucencie) a podrobným ultrasonografickým vyšetrením v II. Trimestri (vykonané skúseným špecialistom). Tieto možnosti rozširuje skríning NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), kde sa vyšetruje cirkulujúca fragmentovaná DNA plodu v krvi matky.

Pojmy NIPD, NIPS, NIPT sa používajú na vyjadrenie prenatálneho skríningu, ktorý je založený na vyšetrení DNA plodu, ktorá je rozbitá a cirkuluje v krvi tehotnej matky. Najvýznamnejšia výhoda je v tom, že získavame výsledok neinvazívnym odberom (teda bez vstupu do maternice) a na inej technologickej báze, teda na báze vyšetrenia DNA plodu. V súčasnosti je táto skríningová metóda najpresnejšia pre zistenie gravidity, kde má plod diagnózu trizómie 21.

Vyšetrenie umožňuje zistenie ďalších trizómií, ale aj niektorých submikroskopických chromozómových anomálií, nazývame ich mikrodelécie/mikroduplikácie. Tehotné ženy, záujemkyne o toto vyšetrenie, by mali dostať presné informácie o možnostiach a limitoch tejto metódy. Vyšetrenie DNA plodu prináša niekedy informácie, ktoré vyžadujú správne interpretácie, ktoré môže zvládnuť len lekár z odboru lekárskej genetiky.

Označenie „genetický ultrazvuk" vzniklo ako skórovací systém ultrasonografických znakov pre vyšetrenie plodu medzi 18.-23. týždňom gravidity, tzv. AAURA (age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down´s syndome). Tento systém, podobne ako ostatné skríningové stratégie, prepočítava individualizované riziko tehotenstva pre Downov syndróm a iné chromozómové chyby plodu. Nie je to genetické vyšetrenie, žiadne gény ani chromozómy týmto vyšetrením neanalyzujeme.

Štatistika o prenatálnej genetickej diagnostike na Slovensku nám prináša niekoľko významných informácií o kvalite prenatálneho skríningu ako aj upozornenia na niekoľko rizík pre tehotné ženy súvisiace s vývojom prenatálnych skríningov. Predovšetkým je to podstatný pokles počtu tehotných, ktoré podstúpia invazívny odber plodovej vody (amniocentézu, odber choriových klkov) za účelom indikovaného laboratórneho genetického vyšetrenia plodu, najčastejšie vyšetrenia karyotypu.

tags: #generacne #vysetrenie #tehotenstvo