Na Slovensku v posledných rokoch významne stúpa počet pôrodov formou cisárskeho rezu, už dnes tak rodí v priemere každá štvrtá žena. Máte za sebou pôrod cisárskym rezom a teraz ste znova tehotná. Aký bude tento pôrod? Naozaj platí, že jeden cisársky rovná sa automaticky ďalší cisársky? Ako je to s prirodzeným pôrodom po sekcii? Je vôbec šanca ešte prirodzene porodiť?
Toto tvrdenie pochádza z roku 1916 a, žiaľ, príliš často platí aj dnes. Ako narastá počet cisárskych rezov, narastá aj počet žien s jazvou na maternici. Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean).
Samotné rozhodnutie musí vychádzať od ženy. Pretože vo väčšine našich pôrodníc vám bez problémov spravia automaticky opäť cisársky rez a často sa ešte stáva, že sa o možnosti porodiť vaginálne ani nezmienia. Je to na ženách, aby si hľadali informácie a zisťovali možnosti. V každom prípade je ale lepšie nájsť si takú pôrodnicu a najlepšie aj pôrodníka, kde sú takýmto pôrodom naklonení a majú aj isté skúsenosti. Ženy v takejto situácii potrebujú byť naozaj dobre podporené, pretože vaginálny pôrod po sekcii má svoje špecifiká.
Podľa Americkej spoločnosti pôrodníkov a gynekológov (ACOG) je až 90% žien po cisárskom reze vhodnými kandidátkami na VBAC. Je len veľmi málo dôvodov, ktoré znemožňujú žene pokúsiť sa o vaginálny pôrod (napr. vysoký vertikálne vedený rez, predchádzajúca ruptúra maternice, vcestná placenta, 3 a viac predchádzajúcich sekcií).
V súčasnosti sa udáva, že až 70% žien dokáže porodiť vaginálne po predchádzajúcej sekcii (je to výpočet žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod). A to je určite dobrý dôvod na to, aspoň sa o to pokúsiť.
Čo všetko je treba brať do úvahy pri VBAC?
Takýto pôrod by mal byť vedený čo najprirodzenejšie. Šancu na úspech výrazne zvyšuje spontánny nástup kontrakcií. To znamená, že pôrod by nemal byť indukovaný, teda vyvolávaný.
Riziká a obavy spojené s VBAC
Často vyslovovaným argumentom proti VBAC je riziko ruptúry (prasknutia) steny maternice. Táto závažná pôrodná komplikácia sa však objavuje len veľmi zriedka. Jej výskyt sa udáva v rozmedzí 0,3 - 1,5 % u žien, ktoré prekonali cisársky rez vedený priečne v dolnej časti maternice (takzvaný „bikinový rez“). O trochu vyššie je riziko u žien, ktoré majú rez vertikálny: 1 - 1,6 %.
Riziko sa trojnásobne zvyšuje u žien, ktorých pôrod prebehol cisárskym rezom pred menej ako dvoma rokmi. Ďalšie navýšenie rizika spôsobuje vyvolávanie pôrodu - pretrhnutie vaku blán a podanie umelého oxytocínu asi 1,5-násobne a použitie tablety s prostaglandínmi zhruba tri- až päťnásobne. U žien, ktorých pôrod sa začal spontánne, je však riziko ruptúry podobné ako u žien, ktoré rodia prvýkrát.
Celkovo je riziko ruptúry maternice u VBAC pôrodov (u žien s nízkym horizontálnym rezom) približne porovnateľné s inými nepredvídateľnými komplikáciami, ako sú fetálna tieseň, krvácanie z predčasne sa odlučujúcej placenty alebo prolaps pupočnej šnúry. Príznakmi ruptúry maternice môžu byť silné bolesti v podbruší, náhle zastavenie maternicovej činnosti či krvácanie. Pri podozrení na ruptúru je nutné ukončiť pôrod cisárskym rezom.
Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze.
Čoho sa teda bojíme? Ruptúry maternice. Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje.
Pnutie alebo bolesť v mieste jazvy: Niektoré ženy majú obavy z VBAC, najmä ak cítia pnutie alebo bolesť v mieste jazvy po predchádzajúcej sekcii. V takýchto prípadoch je dôležité prediskutovať všetky riziká a benefity s lekárom.
Faktory ovplyvňujúce úspešnosť VBAC
Dôvod predchádzajúceho cisárskeho rezu: Ak bol prvý pôrod ukončený sekciou pre nepostupujúci pôrod, šanca na úspešný VBAC je nižšia. Naopak, ak bola sekcia vykonaná akútne pre ohrozenie plodu alebo pre polohu koncom panvovým, šanca na VBAC je vyššia.
Časový odstup od predchádzajúcej sekcie: Odporúča sa aspoň 2-ročný odstup od predchádzajúcej sekcie, aby sa jazva dobre zahojila. Udáva sa, že 18 mesiacov a menej znamená menšiu mieru úspešnosti VBAC, a to hlavne pri indukovanom (vyvolávanom) pôrode.
Hmotnosť plodu: Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %.
Prítomnosť vaginálneho pôrodu v anamnéze: Ak má žena za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.
Spontánny nástup pôrodu: Medzi faktory, ktoré zvyšujú šancu na úspešný VBAC, patrí napríklad spontánny nástup pôrodu a predchádzajúca indikácia sekcie, ktorá nesúvisela s poruchou pôrodného mechanizmu.
Veľkosť dieťaťa: Niektoré štúdie berú do úvahy aj veľkosť bábätka. Udávajú, že riziko ruptúry rastie približne na 2,4% u plodu s hmotnosťou nad 4200 g. Podľa iných štúdií to však nemá žiaden vplyv.
Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze, pozn. red.), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.
Špecifiká VBAC pôrodu
Epidurálna analgézia: Veľkým otáznikom je epidurál. Hoci to niektorí pôrodníci vyvracajú, epidurál výrazne znižuje možnosť prirodzene porodiť. Môže totiž viesť k mimoriadnemu spomaleniu tepu plodu. A to je stav, ktorý býva považovaný za spoľahlivý signál, že došlo k povoleniu jazvy a následným problémom. Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené.
Indukcia pôrodu: Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Veľmi nepriaznivé účinky môže mať urýchľovanie tohto pôrodu pomocou umelého oxytocínu.
Dĺžka pôrodu: Základnou črtou, ktorú potvrdzujú aj moje skúsenosti, je fakt, že tento pôrod trvá relatívne dlšie ako pôrod bez predchádzajúcej sekcie. Celkovo ženy udávajú kratšie a menej intenzívne kontrakcie, ktoré môžu byť častejšie. Telo si zrejme záťaž dávkuje postupne, aby sa jazva na maternici prirodzene prispôsobila a neohrozila tak ženu prípadnou ruptúrou. Preto je dôležité, aby sa do tohto pôrodu umelo nezasahovalo, ak to nie je naozaj nutné. Telo potrebuje ísť svojím tempom a ak sa bábätku darí dobre a má v poriadku ozvy, treba mu nechať čas.
Pôrod prvorodičky: VBAC u žien, ktoré ešte predtým vaginálne nerodili a majú za sebou 1-2 sekcie, navyše prebieha ako pôrod prvorodičky. Tzn., že prirodzene bude trvať dlhšie.
Rozhodovanie a podpora
Ak si želáte porodiť po predchádzajúcom cisárskom reze normálne, vyplatí sa dopredu si zistiť, aké percento VBAC má pôrodnica, v ktorej sa chystáte rodiť. Svoj zámer konzultujte vopred s lekármi na pôrodnom oddelení, vypočujte si ich názor na VBAC a zistite, či a ako tento spôsob pôrodu na ich pracovisku podporujú. Dôležité je, čo vám povedia v pôrodnici.
Pokúsiť sa o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.
Je potrebné, aby na to žena bola psychicky pripravená a aby sa jej dostalo maximálnej podpory zo strany personálu aj zo strany prípadnej sprevádzajúcej osoby.
Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi.
Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze, pozn. red.) neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez.
Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (normálne povedané: meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania).
Výhody VBAC oproti opakovanej sekcii
Cisársky rez je veľkou brušnou operáciou a pre ženu aj pre dieťa prináša určité riziká. Patria medzi ne infekcie, silné krvácanie a strata krvi či poranenie orgánov. Operatívny pôrod so sebou prináša aj dlhší čas rekonvalescencie a hojenia. Bábätká po cisárskom reze mávajú väčšie problémy s adaptáciou ako deti narodené vaginálne. Sú tiež oveľa viac ohrozené separáciou od matky so všetkými jej dôsledkami.
Výhoda vaginálneho pôrodu oproti ďalšiemu cisárskemu rezu spočíva aj v tom, že na maternici nepribudne ďalšia jazva, a tým sa zlepšujú podmienky pre prípadné ďalšie tehotenstvo a pôrod.
Príbehy a skúsenosti
„Môj gynekológ mi povedal, že vaginálnemu pôrodu v mojom prípade nič nebráni. Kontroloval mi na ultrazvuku jazvu po cisárskom, a tá bola v poriadku. Pôrod sa mi rozbehol v tridsiatom deviatom týždni tehotenstva, do pôrodnice som prišla s kontrakciami po piatich minútach a s odtečenou plodovou vodou. Hneď po príjme ma pripojili na monitor, nechali ma tam ležať asi dvadsať minút. Potom prišiel pôrodník a pýtal sa ma, či chcem skutočne rodiť vaginálne. Od môjho zámeru ma priamo neodrádzal, upozornil ma však na to, že nie som fyziologická rodička a že ma budú viac sledovať. Mala som predstavu, že sa budem v priebehu prvej pôrodnej doby voľne pohybovať, že si pôjdem napríklad do sprchy uľaviť od bolesti. Nakoniec som bola skoro stále pripojená na monitor. Doktor mi nakázal, nech pre istotu nejem a nepijem, keby predsa len došlo k sekcii. Asi po šiestich hodinách šialených bolestí, ktoré som väčšinou musela zvládať poležiačky (alebo mi chvíľami dovolili mať pripnuté sondy posediačky na gymnastickom balóne), prišiel doktor s tým, že pôrod nepostupuje a že bude nutné urobiť cisársky. Bola som unavená a pološialená od bolesti, takže mi to v tej chvíli bolo takmer jedno. Neskôr ma to však mrzelo, pretože aj keby som ešte mala tretie dieťa, tak už ho pravdepodobne aj tak neporodím normálne. Nemôžem, pochopiteľne, spätne povedať, či by niečo mohlo byť inak, ale stále vo mne hlodá pocit, že keby mi dovolili hýbať sa, možno by som porodila. Alebo by som aspoň mala pocit, že som skutočne dostala šancu to skúsiť.“
Väčšina žien s úspešným VBAC je nadšená sama zo seba, že to dokázala, aj z celého procesu pôrodu. Na záver jedno povzbudenie: Veni, vidi, VBAC!
Podľa slov žien, ktoré som mala možnosť sprevádzať pri spontánnom pôrode po cisárskom reze, viem určite, že je to viac ako len fyzický výkon. Ich pocity boli neopísateľné. Boli šťastné, cítili sa ako víťazky. Podľa ich slov to bolo uzdravenie, najkrajší zážitok v živote, nadobudnutie stratenej sebadôvery.
Príbeh Anny: Tri roky po prvom pôrode cisárskym rezom chcela druhé bábätko priviesť na svet normálnou cestou. „Môj gynekológ mi povedal, že vaginálnemu pôrodu v mojom prípade nič nebráni. Kontroloval mi na ultrazvuku jazvu po cisárskom, a tá bola v poriadku. Pôrod sa mi rozbehol v tridsiatom deviatom týždni tehotenstva, do pôrodnice som prišla s kontrakciami po piatich minútach a s odtečenou plodovou vodou. Hneď po príjme ma pripojili na monitor, nechali ma tam ležať asi dvadsať minút. Potom prišiel pôrodník a pýtal sa ma, či chcem skutočne rodiť vaginálne. Od môjho zámeru ma priamo neodrádzal, upozornil ma však na to, že nie som fyziologická rodička a že ma budú viac sledovať. Mala som predstavu, že sa budem v priebehu prvej pôrodnej doby voľne pohybovať, že si pôjdem napríklad do sprchy uľaviť od bolesti. Nakoniec som bola skoro stále pripojená na monitor. Doktor mi nakázal, nech pre istotu nejem a nepijem, keby predsa len došlo k sekcii. Asi po šiestich hodinách šialených bolestí, ktoré som väčšinou musela zvládať poležiačky (alebo mi chvíľami dovolili mať pripnuté sondy posediačky na gymnastickom balóne), prišiel doktor s tým, že pôrod nepostupuje a že bude nutné urobiť cisársky. Bola som unavená a pološialená od bolesti, takže mi to v tej chvíli bolo takmer jedno. Neskôr ma to však mrzelo, pretože aj keby som ešte mala tretie dieťa, tak už ho pravdepodobne aj tak neporodím normálne. Nemôžem, pochopiteľne, spätne povedať, či by niečo mohlo byť inak, ale stále vo mne hlodá pocit, že keby mi dovolili hýbať sa, možno by som porodila. Alebo by som aspoň mala pocit, že som skutočne dostala šancu to skúsiť.“
Pri VBAC je neuveriteľne dôležitá psychika, ako vraví moja dula: sila porodiť je v tebe. A práve pri VBAC si to žena uvedomí ako žiadna iná žena. Rodí žena, nie doktor, ani nikto iný za ňu dieťa von nevytiahne - a to je niečo, čo dá žene neskutočnú silu.
V minulom roku ste dosiahli veľmi pekný úspech v počte prirodzených pôrodov po predchádzajúcom cisárskom reze (VBAC). Medzi faktory, ktoré zohrávajú úspešnosť VBAC v našej pôrodnici, patria určite otvorenosť a podpora nášho personálu pre takýto pôrod. Keď k nám príde tehotná žena, ktorá chce skúsiť porodiť spontánne po cisárskom reze, v prvom rade je dôležitý rozhovor zo strany lekára, snažíme sa dať tehotnej dostatok možného času na spustenie spontánneho pôrodu, psychicky ju podporujeme, zodpovieme na všetky jej otázky. Pôrodné asistentky vedia tehotnej odporučiť, čo môže urobiť, aby sa pôrodné cesty čo najlepšie na pôrod prichystali.
A ak pôrod opäť skončí sekciou? Áno, aj takáto situácia samozrejme môže nastať, to predsa platí pre každý pôrod.
Ak by ste sa rady pripravili na vaginálny pôrod po cisárskom reze, neváhajte kontaktovať dulu z vášho regiónu. Článok pre vás napísala dula Stanislava Bachratá.