Umelé oplodnenie (IVF) je nádej pre mnohé páry, ktoré sa snažia o dieťa. Súčasťou každého IVF cyklu je hormonálna stimulácia, ktorá spôsobí, že vo vaječníkoch ženy dozreje vyšší počet vajíčok než v prirodzenom cykle. Práve nadmernú reakciu vaječníkov na hormonálnu stimuláciu označujeme ako hyperstimulačný syndróm. Moderné stimulačné preparáty, priebežné kontroly a vhodne nastavený liečebný plán však môžu jeho riziko minimalizovať.
Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je komplikácia, s ktorou sa môžu stretnúť ženy podstupujúce hormonálnu stimuláciu v rámci asistovanej reprodukcie. OHSS je prehnaná reakcia organizmu na prebytok prítomných hormónov, ktorá sa prejavuje nadmernou reakciou vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Najčastejšie sa vyskytuje u žien užívajúcich hormonálne lieky podávané injekčne na stimuláciu vývoja vajíčok vo vaječníkoch, teda u tých, ktoré podstupujú IVF - liečbu neplodnosti, odborne nazývanú in vitro fertilizácia. Len výnimočne sa môže objaviť pri liečbe pomocou liekov stimulujúcich vaječníky užívaných orálne (ústami).
Najväčší strašiak lekárov pri IVF sa skrýva za skratkou OHSS - vaječníkový hyperstimulačný syndróm. Je to stav vyskytujúci sa iba pri stimulácii vaječníkov, kedy sa vaječníky výrazne zväčšia, uvoľňuje sa z nich a sliznice v brušku tekutina, ktorá sa hromadí v brušnej dutine. Malé množstvo tekutiny za maternicou je úplne normálne aj pri prirodzenom prasknutí vajíčka a takisto po odbere vajíčok. Zväčšujúce sa množstvo tekutiny tlačí na okolité orgány, objavuje sa výrazné nafúknutie bruška, častejšie močenie, pocit zlého trávenia, nespavosť.
Príznaky OHSS
Príznaky OHSS sa môžu líšiť podľa závažnosti stavu. Mierny hyperstimulačný syndróm sa prejavuje nadúvaním, nevoľnosťou a bolesťou brucha. Medzi stredne ťažké príznaky potom radíme zvracanie, hnačku, rýchly nárast hmotnosti a zväčšenie brucha. Pri ťažkom syndróme ovariálnej hyperstimulácie môžete mať:
- Rýchly prírastok hmotnosti - viac ako 1 kg hmotnosti za 24 hodín.
- Silná bolesť brucha.
- Ťažká, pretrvávajúca nevoľnosť a vracanie.
- Tvorba krvných trombov - zrazenín.
- Znížené močenie.
- Dýchavičnosť.
- Pevné alebo zväčšené brucho.
Základnými príznakmi ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sú zväčšenie a bolesť vaječníkov. Pacientky opisujú mierne, ale aj závažnejšie symptómy. Niektoré ženy užívajúce injekcie na podporu ovulácie dostanú miernu formu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Príznaky vymiznú už po týždni. Avšak ak otehotnejú, príznaky sa môžu zhoršiť a trvať niekoľko dní až týždňov.
Prvé príznaky sa objavia približne už do týždňa po aplikácii injekčných liekov na stimuláciu vaječníkov, respektíve ovulácie. Niekedy však príznaky prichádzajú až po dvoch týždňoch, resp. 2 až 3 dni po odbere vajíčok z vaječníkov. Mierna až stredná bolesť brucha, nafúknuté brucho alebo zväčšený pás, nevoľnosť, vracanie, hnačka a citlivosť v oblasti vaječníkov patria medzi príznaky mierneho až stredného priebehu OHSS.
Príčiny OHSS
Príčina OHSS nie je dodnes úplne objasnená. Jednoznačne však súvisí s intenzívnou stimuláciou vaječníkov hormónmi. Isté je, že úlohu tu zohráva ľudský choriový gonadotropín (hCG) - hormón, ktorý sa zvyčajne tvorí krátko po otehotnení, ale aj luteinizačný hormón (LH) - oba pôsobia na vaječník podobne. Problém začína po navodení úplného dozretia vajíčok vo folikuloch vaječníka pred ich odberom a najmä po ňom. Premena (teda luteinizácia) veľkého počtu folikulov (vplyvom HCG a LH) vedie k tvorbe látok, ktoré zvyšujú priepustnosť malých ciev (kapilár), a tým aj únik tekutín do takzvaného tretieho priestoru, vaječníky sa zväčšujú (sú na nich početné cysty - premenené folikuly) a časť tekutín sa presunie ako voľná tekutina do brušnej dutiny, v ťažkých prípadoch aj do hrudnej dutiny, krv sa zahusťuje, moč sa tvorí menej a zvyšuje sa riziko vzniku krvných zrazenín.
Hormón hCG je často podávaný počas liečby neplodnosti ako spúšťač podporujúci dozretie folikulu na uvoľnenie vajíčka. OHSS sa teda považuje za iatrogénny následok indukcie ovulácie počas cyklov in vitro fertilizácie (IVF) pri liečbe neplodnosti. OHSS, pokiaľ sa objaví, nastane v poslednom týždni cyklu, v ktorom prišlo k odberu vajíčok, alebo aj niekoľko dní potom, ako sú embryá transferované späť do maternice.
Rizikové faktory
Aj napriek tomu, že nie je možné presne predvídať, či sa u ženy OHSS rozvine či nie, existujú ženy, u ktorých je riziko vyššie. Vyšší sklon k hyperstimulačnému syndrómu majú ženy mladšie ako 30 rokov a ženy s polycystickými vaječníkmi. Medzi hlavné rizikové faktory rozvoja OHSS patrí syndróm polycystických ovárií (PCOS), vysoká ovariálna rezerva (zvýšená hladina antimülleriánskeho hormónu), vysoký počet antrálnych folikulov, nízky index telesnej hmotnosti, anamnéza OHSS, vysoká hladina estradiolu v sére, vysoký počet získaných oocytov, rovnako ako nízky vek či gravidita. Ženy so syndrómom polycystických ovárií sú vystavené výraznejšiemu riziku vzniku OHSS. Vek do 35 rokov a nízka telesná hmotnosť sú tiež považované za rizikové faktory.
Odber vajíčok
Súčasťou každého IVF cyklu je hormonálna stimulácia, ktorá spôsobí, že vo vaječníkoch ženy dozreje vyšší počet vajíčok než v prirodzenom cykle. Na dozretie viacerých vajíčok pri IVF si žena aplikuje injekcie, najčastejšie podkožne. Bohužiaľ, tieto lieky nie sú v tabletovej forme, lebo sa rozkladajú v tráviacom trakte. Pri pichaní injekcie sa môže vyskytnúť hematóm − modrina pri napichnutí cievy, alebo pri „špinavom“ pichnutí môže vzniknúť miestny zápal kože a podkožia.
Stimuláciou vaječníkov sa v tele zvyšuje hladina ženských hormónov, estrogénov, ktoré vplývajú jednak na telesné zmeny, jednak na psychiku ženy. Častý je výtok z pošvy, spôsobený prekrvením rodidiel. Tento výtok netreba preliečovať antibiotikami. Napätie a zväčšenie prsníkov aj o číslo viac je takisto bežné pri tejto liečbe. Niektoré ženy veľmi dobre psychicky znášajú stimuláciu a najradšej by si pichali injekcie ďalej, u iných sa môže vyskytovať nervozita, stav akoby predmenštruačného napätia, zvýšená dráždivosť. So zväčšením objemu vaječníkov súvisí aj pocit plnšieho bruška, tlaku v podbrušku.
Samotný odber vajíčok sa dnes štandardne vykonáva ihlou cez pošvu pod kontrolou ultrazvuku. Vo väčšine pracovísk je odber v celkovej anestézii, niekde ho robia v lokálnej alebo bez anestézy. Pri odbere vajíčok sa prepichne stena pošvy, ihla sa dostane do brušnej dutiny a napichne sa vaječník.
Bežné pocity a komplikácie po odbere
Po odbere vajíčok žena môže slabo špiniť až krvácať, krvácanie ustupuje do 2 dní a je úplne normálne, netreba sa zľaknúť. Pobolievanie podbruška v deň odberu a nasledujúci deň sa takisto vyskytuje. Asi v 20 % odberov podľa skúseností martinského centra si bolesti vyžadujú analgetiká. Približne 1 až 2 % žien majú po odbere silné bolesti podbrušia, vyžadujúce už injekčné analgetiká.
Dnes sú už veľmi zriedkavé operačné komplikácie po odbere vajíčok, ku ktorým patrí krvácanie do brušnej dutiny z vaječníka, krvavý moč pri poranení močového mechúra alebo poranenie iných orgánov v malej panve. Veľmi raritné je takisto zanesenie infekcie z pošvy do vaječníka alebo brušnej dutiny.
Bolesti brucha a podbruška po odbere
Bolesť a pocit nafúknutého bruška po odbere vajíčok je bežnou komplikáciou hlavne 3-4 dni po odbere vajíčok. Súvisí to s tým, že z vaječníkových ciev sa uvoľňuje tekutina do dutiny brušnej a tá dráždi pobrušnicu - výstelku brucha, čo spôsobuje tieto ťažkosti. Stupeň bolesti rastie s počtom odobratých vajíčok. Tieto ťažkosti by mali do 7 až 10 dní od odberu odznieť. Toľko totiž trvá asi aj účinok hormónov, ktoré ste si predtým aplikovali. Všetko je v norme, ak bolesti nie sú príliš silné, ak nemáte problém s dýchaním, môžete prijímať stravu a dostatok tekutín - aspoň 3 litre denne. Ak by ste sa cítili veľmi zle, treba sa objednať na kontrolu v centre, kde ste odber absolvovali.
Ženy s polycystickými vaječníkmi môžu mať silnejšie bolesti.
Komplikácie OHSS
Závažný OHSS je síce zriedkavý, ale môže ohroziť život ženy, preto ho netreba podceňovať. Komplikácie najčastejšie zahŕňajú hromadenie tekutín v bruchu a niekedy aj v hrudníku, poruchy rovnováhy dôležitých elektrolytov (sodík, draslík), vznik krvných zrazenín vo veľkých cievach (vyčajne v nohách), zlyhanie obličiek, torziu (pretočenie) vaječníkov, prasknutie cysty vo vaječníku, ktoré môže viesť k vážnemu krvácaniu. Pri ťažkom syndróme ovariálnej hyperstimulácie sa môžu vyskytnúť aj problémy s dýchaním, strata tehotenstva v dôsledku potratu alebo ukončenia tehotenstva v dôsledku komplikácií, zriedkavo aj smrť.
Diagnostika
Diagnóza ovariálneho hyperstimulačného syndrómu môže byť založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, ultrazvukovom vyšetrení a krvných testoch. Lekár bude pátrať po prírastku hmotnosti, zväčšení pásu a bolestiach brucha. Ultrazvuk môže ukázať, že vaječníky sú väčšie ako zvyčajne, s veľkými cystami naplnenými tekutinou. Niektoré krvné testy umožňujú skontrolovať abnormality v krvi a vyhodnocuje sa aj funkcia obličiek.
Liečba OHSS
Liečba OHSS, podobne ako u iných zdravotných problémov, závisí od závažnosti stavu. V miernych prípadoch sa môže zlepšiť aj len pomocou režimových opatrení, ako napr. dostatočný príjem tekutín a bielkovín v strave, teda bez potreby inej liečby, avšak existujú aj ťažšie prípady.
Pri miernom až strednom OHSS môže liečba zahŕňať:
- Zvýšený príjem tekutín.
- Časté fyzikálne vyšetrenia a ultrazvukové vyšetrenia.
- Denné váženie a meranie pásu na kontrolu prírastku hmotnosti.
- Meranie množstva moču, ktoré denne vyprodukujete - diuréza.
- Krvné testy na sledovanie dehydratácie, nerovnováhy elektrolytov a iných problémov.
- Lieky na prevenciu krvných zrazenín (antikoagulanciá).
Okrem tekutín je vhodný zvýšený príjem bielkovín/proteínov - vo forme mlieka, syrov a mliečnych výrobkov, mäsa, vajíčok. Môžete si tiež kúpiť proteínové zmesi a robiť si ovocné/zeleninové smoothies, kde sa proteín v prášku zamieša.
Pri závažnom OHSS bude pravdepodobne nutná hospitalizácia s intenzívnou infúznou liečbou, ktorá zahŕňa lieky určené na potlačenie prehnanej aktivity stimulovaných vaječníkov. V niektorých prípadoch môže byť nutné vypustiť nahromadenú tekutinu z brušnej dutiny.
Prevencia OHSS
Riziko ovariálneho hyperstimulačného syndrómu znížite spoluprácou s kvalitnými odborníkmi a odborníčkami v oblasti liečby neplodnosti. Vytvoria vám individuálny plán liečby a budú vás starostlivo sledovať počas celej liečby. Stratégie na prevenciu OHSS zahŕňajú úpravu liekov, pridávanie podporných liekov, coasting (dojazd) a zmrazovanie embryí (freeze all). Použitie GnRH antagonistov na spustenie ovulácie je tiež účinnou stratégiou prevencie OHSS.
Syndróm hyperstimulácie vaječníkov - protokoly, riziká, príznaky a prevencia OHSS
Je preto veľmi dôležité zvoliť kliniku, ktorá k problému pristupuje zodpovedne, priebeh stimulácie dôsledne monitoruje a používa najmodernejšie stimulačné preparáty. Práve vďaka nim je riziko hyperstimulačného syndrómu minimálne. OHSS je síce nepríjemná a niekedy aj závažná komplikácia, ale vďaka moderným preparátom a skúsenému lekárskemu personálu sa väčšine prípadov dá úspešne predchádzať alebo ich efektívne zvládnuť.