Placenta accreta je vážny stav v tehotenstve. Vyskytuje sa, keď placenta začne rásť príliš hlboko do steny maternice. Zvyčajne sa stane, že sa placenta po pôrode oddelí od steny maternice. Avšak časť alebo celá placenta zostáva pripojená k stene vo forme placenty. Po pôrode môže viesť k ťažkej strate krvi. Placenta accreta spôsobuje, že placenta prerastá príliš hlboko do steny maternice. Placenta je zdrojom potravy pre dieťa v maternici. Ak je stav závažný, môže viesť k nadmernému krvácaniu, ktoré môže byť život ohrozujúce.
V bežnom tehotenstve je placenta pripojená k stenám maternice a po pôrode sa ľahko oddelí. Pri vrastenej placente (placenta accreta) sa však časť alebo celá placenta priraďuje príliš hlboko, čo môže sťažiť jej bezpečné odstránenie.
Vrstena placenta zahŕňa stavy označené ako placenta accreta, increta a percreta, ktoré sa líšia mierou prerastania placenty do steny maternice. Hoci ide o zriedkavú komplikáciu, jej včasné rozpoznanie má zásadný význam pre bezpečnosť matky aj dieťaťa.
Stupne vrastenej placenty
Vrstena placenta sa delí na viacero stupňov podľa toho, ako hlboko je prichytená k stene maternice. Toto rozdelenie pomáha lekárom odhadnúť riziká, naplánovať pôrod a zvoliť najbezpečnejší postup pre matku aj dieťa. Nie každý stupeň znamená vážnu komplikáciu, no vyššie stupne si vyžadujú zvýšenú pozornosť a špecializovanú starostlivosť.
- 0. stupeň - placenta adherens: Placenta adherens sa považuje za najmiernejšiu formu, ktorá ešte nepredstavuje skutočnú vrastenú placentu. Placenta je síce pevnejšie prichytená k stene maternice, no neprerastá do jej hlbších vrstiev. Vo väčšine prípadov sa dá po pôrode oddeliť manuálne, pomocou odbornej lýzy, bez trvalých následkov.
- 1. stupeň - placenta accreta: Pri placente accreta je placenta pevne prirastená k maternici, no neprerastá do svaloviny. Oddelenie po pôrode môže byť náročnejšie, no pri miernejších formách je stále možné manuálne uvoľnenie. Ide o najčastejšiu formu vrastenej placenty a pri včasnej diagnostike sa dá pôrod dobre naplánovať.
- 2. stupeň - placenta increta: Placenta increta znamená, že placenta prerastá hlbšie a zasahuje až do svaloviny maternice. Oddelenie po pôrode je v tomto prípade výrazne komplikovanejšie a zvyšuje sa riziko silného krvácania. Tento stupeň si zvyčajne vyžaduje pôrod v špecializovanom zariadení a pripravený multidisciplinárny tím.
- 3. stupeň - placenta percreta: Placenta percreta je najzávažnejšou formou vrastenej placenty. Placenta úplne prerastá cez svalovinu maternice a môže zasiahnuť aj okolité orgány, napríklad močový mechúr alebo konečník.
Príčiny a rizikové faktory vrastenej placenty
Vznik vrastenej placenty súvisí najmä s narušením prirodzenej štruktúry sliznice a svaloviny maternice, do ktorej sa placenta počas tehotenstva uchytáva. Ak je výstelka maternice poškodená alebo zmenená, placenta sa môže prichytiť hlbšie, než je bežné, a jej oddelenie po pôrode je následne problematické.
Riziko zvyšujú najmä predchádzajúce zásahy do maternice a určité okolnosti tehotenstva, ktoré ovplyvňujú miesto a spôsob uchytenia placenty:
- predchádzajúci cisársky rez, najmä opakovaný
- operácie na maternici, napríklad odstránenie myómov alebo kyretáže
- placenta praevia, teda nízko uložená placenta
- vyšší vek matky
- viacpočetné tehotenstvá v minulosti
- opakované tehotenstvá v krátkom časovom odstupe
- zmeny sliznice maternice po zápaloch alebo úrazoch
Nárast incidencie pravdepodobne súvisí so zvýšeným počtom cisárskych rezov v uvedenom časovom období. V mnohých štúdiách bol zistený priamy vzťah medzi počtom predchádzajúcich operácií na maternici a následným výskytom placenta accreta. V prípade kombinácie placenta praevia a väčšej počtu cisárskych rezov v anamnéze sa riziko placenta accreta zvyšuje až na 67 %. Ak mala pacientka s placenta praevia v minulosti jeden cisársky rez, stúpa riziko vývoja placenta accreta až na 25 %.
Placenta praevia zvyšuje riziko vzniku placenta accreta, z čoho možno usudzovať, že placenta nachádzajúca sa na prednej stene alebo nízko nasedající placenta na prednej stene môžu tiež predstavovať rizikový faktor pre vývoj placenta percreta.
Príčiny placenty accreta nie sú známe. Jazvy v podstate umožňujú placente rásť hlboko do steny maternice. V niektorých prípadoch sa však vyskytuje u žien, ktoré nemajú v anamnéze placentu previa alebo operáciu maternice. Podobne pôrod cisárskym rezom tiež zvyšuje rizikové faktory počas budúcich tehotenstiev.
O presnej príčine sa stále vedú domnienky. Najčastejšie sa však vyššie riziko vzniku nadmernej fixácie placenty prisudzuje týmto faktorom: prekonané operácie v oblasti brucha a na maternici - môže ísť o kyretáž, revíziu dutiny maternice po potrate, alebo o cisársky rez. V minulosti nastal spontánny alebo umelo vyvolaný potrat. Prekonaný zápal maternice.
Riziká vrastenej placenty pre matku a dieťa
Vrastená placenta predstavuje najmä vážne riziko pre matku, predovšetkým počas pôrodu a po ňom. Najväčším nebezpečenstvom je silné, ťažko kontrolovateľné krvácanie, ku ktorému môže dôjsť pri pokuse o oddelenie placenty. V závažnejších prípadoch môže byť nutná urgentná operácia, transfúzia krvi alebo odstránenie maternice, aby sa zachránil život ženy. Práve preto je pri podozrení na vrastenú placentu kľúčové plánovanie pôrodu v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
Pre dieťa riziká vyplývajú najmä z potreby predčasného ukončenia tehotenstva. Pôrod sa často plánuje skôr, aby sa predišlo nečakaným komplikáciám, čo môže znamenať nižšiu pôrodnú hmotnosť alebo potrebu krátkodobej intenzívnej starostlivosti po narodení. Vďaka modernej neonatologickej starostlivosti sú však tieto riziká dnes výrazne lepšie zvládnuteľné než v minulosti.
V jednej rozsiahlej štúdii hodnotiacej viac než 300 tehotenstiev komplikovaných prítomnosťou placenta accreta alebo percreta sa viac než 10 % novorodencov narodilo pred dosiahnutím 37. týždňa, pričom perinatálna mortalita dosahovala 1 %. To pravdepodobne súvisí so zvýšeným rizikom krvácania vo vyšších štádiách tehotenstva. Ak máte podozrenie na placenta accreta alebo percreta a pacientka zostáva stabilná, potom pôrod naplánujeme zhruba na 36.-37. týždeň. Antenatálna aplikácia steroidov je na mieste, ak očakávame, že by tehotenstvo nemuselo dosiahnuť 34 týždňov.
Základným rizikom pre plod súvisiace s placenta accreta alebo percreta je predčasný pôrod, väčšinou spojený s krvácaním, ak je súčasne prítomná placenta praevia. Porucha implantácie môže tiež ovplyvniť výmenu živín medzi matkou a plodom, čo môže vyústiť v rastovú retardáciu plodu. V jednej štúdii hodnotiacej viac než 300 tehotenstiev s placenta accreta vážili novorodenci zhruba o 300 g menej v porovnaní s tými, ktoré sa narodili matkám s normálnym ukotvením placenty (vzhľadom k danému gestačnému stádiu). Okrem toho bol v súbore aj väčší počet detí, ktoré mali vzhľadom ku gestačnému stádiu nízku pôrodnú hmotnosť.
Vysoké riziko nezvládnuteľného krvácania je hlavnou obavou pri placente accreta. U pacientok s placentou nadmerne vrostlou do maternicovej steny môže pri pôrode dôjsť k strate viac ako 3 000 ml krvi. Klinické postupy a chirurgická terapia by sa preto mali zamerať na prevenciu a liečbu nezvládnuteľného krvácania.
Diagnostika placenta accreta a ďalších stupňov
Diagnostika vrastenej placenty je náročná a nie vždy jednoznačná. Hoci sa počas tehotenstva využíva ultrazvuk, tento spôsob vyšetrenia nemusí v každom prípade zachytiť problém. Najmä pri miernejších formách môže nález pôsobiť nenápadne alebo nejasne, a vrastená placenta tak nemusí byť rozpoznaná ešte pred pôrodom.
Medzi bežné diagnostické metódy patria ultrazvukové vyšetrenie alebo zobrazenie magnetickou rezonanciou.
- Ultrazvukové vyšetrenie: Medzi bežné diagnostické metódy patrí ultrazvukové vyšetrenie. Okrem toho bol zistený aj vizuálny obraz placentárnych „jazierok“ alebo lakún (definovaných ako viacpočetné lineárne nepravidelné vaskulárne priestory) v oblasti placenty, čo dáva placente vzhľad „švajčiarskeho syra“. V prípade kombinácie neprítomnosti obvyklej hypoechogennej zóny medzi placentou a myometriom (zreteľný priestor) a rozsiahlých intraplacentárnych krvných jazierok dosahovala senzitivita pre placenta accreta 100 %, specificita 72 %, pozitívna prediktívna hodnota 72 % a negatívna prediktívna hodnota 100 %.
Najpresnejším vyšetrením na potvrdenie podozrenia je magnetická rezonancia, ktorá dokáže detailne zobraziť prerastanie placenty do steny maternice a prípadne aj do okolitých orgánov. Využitie magnetickej rezonancie pri hodnotení placentárnej invázie však poskytlo rozporuplné výsledky. Rutinné vyšetrovanie všetkých pacientok s ultrazvukovými nálezmi hovoriacimi pre prítomnosť placenta accreta nevedie k lepšej starostlivosti, pokiaľ nie je podozrenie na placenta percreta. O zobrazení MR je potrebné uvažovať v prípadoch, kedy ultrazvukové vyšetrenie neposkytuje jednoznačné výsledky, alebo je li podozrenie na inváziu do okolitých tkanív.
Pôrod pri vrastenej placente a jej odstraňovanie
Pôrod pri vrastenej placente si vyžaduje individuálny a veľmi opatrný prístup, ktorý závisí od stupňa prerastania placenty a celkového zdravotného stavu matky. Neraz je pôrod plánovaný cisárskym rezom. Cieľom je minimalizovať riziko masívneho krvácania a zvoliť spôsob odstránenia placenty tak, aby bola bezpečnosť matky vždy na prvom mieste.
Manuálna lýza placenty
Manuálna lýza znamená ručné oddelenie placenty od steny maternice po pôrode, ktoré vykonáva lekár zavedením ruky do maternice. Tento zákrok sa robí vtedy, keď sa placenta po pôrode neodlučuje spontánne, no zároveň nie je podozrenie na hlboké prerastanie do svaloviny maternice. Ide o postup, ktorý sa využíva najmä pri miernejších formách abnormálneho prirastenia placenty.
Zákrok sa vykonáva výhradne v zdravotníckom prostredí, spravidla v celkovej anestézii, aby bola žena chránená pred bolesťou a stresom. Aj napriek tomu však existuje riziko silnejšieho krvácania, preto sú lekári počas výkonu neustále pripravení okamžite zmeniť postup, podať lieky na zastavenie krvácania alebo pristúpiť k chirurgickému riešeniu, ak by sa stav zhoršil.
Chirurgické odstránenie placenty
Pri vyšších stupňoch vrastenej placenty môže byť manuálne oddelenie nebezpečné alebo nemožné. V takých prípadoch sa pristupuje k chirurgickému odstráneniu placenty, často v rámci plánovaného cisárskeho rezu. Tento zákrok umožňuje lepšiu kontrolu krvácania a presnejší zásah do postihnutých oblastí.
Chirurgický postup si vyžaduje skúsený tím a dôkladnú prípravu, vrátane dostupnosti krvi na transfúziu. Aj keď ide o náročnejší zásah, správne načasovanie a odborné vedenie výrazne znižujú riziko život ohrozujúcich komplikácií.
V prípade, že sa pred porodom vyskytne podozrenie na placenta accreta/increta/percreta, je potrebné naplánovať multidisciplinárny prístup, ideálne v centre, ktoré je vybavené potrebným vybavením. V prvej časti tohto článku uvedieme riziká a zameriame sa na diagnostické možnosti u tehotenstva komplikovaných výskytom placenta accreta/increta/percreta a na zaškolenie všetkých členov multidisciplinárneho tímu.
Hysterektómia
V najzávažnejších prípadoch, najmä pri placente percreta, môže byť jediným bezpečným riešením odstránenie celej maternice, teda hysterektómia. K tomuto kroku sa pristupuje vtedy, keď nie je možné kontrolovať krvácanie alebo keď placenta prerastá do okolitého tkaniva a orgánov.
Hysterektómia je zásah, ktorý má zásadný vplyv na budúci reprodukčný život ženy, no v kritických situáciách zachraňuje život. Rozhodnutie o tomto postupe sa robí s maximálnou opatrnosťou a vždy s dôrazom na zdravie a bezpečnosť matky.
Mnohé ženy s placentou accreta počas tehotenstva nezažívajú zjavné príznaky. Stav sa často zistí prostredníctvom rutinných ultrazvukových vyšetrení alebo iných prenatálnych testov. Je dôležité si uvedomiť, že krvácanie v treťom trimestri môže mať mnoho príčin a placentárna akreta je len jednou z možností. V niektorých prípadoch však spôsobuje vaginálne krvácanie keď je žena v treťom trimestri, teda v 27. až 40. Preto je nevyhnutné navštíviť lekára, ak tehotná žena pociťuje vaginálne krvácanie počas tretieho trimestra.
Príprava na pôrod a manažment
Ak je pred pôrodom podozrenie na placenta accreta/increta/percreta, je nevyhnutné prediskutovať s pacientkou liečebné možnosti a potenciálne komplikácie a zaznamenať tento rozhovor do lekárskej dokumentácie pacientky.
Potenciálna potreba masívnej transfúzie krvných derivátov.
Ešte pred operáciou kontaktujte nemocničnú krvnú banku, aby mala pripravenú zásobu vhodných krvných derivátov, nakoľko sa dá predpokladať, že budú počas operácie alebo v pooperačnom období potrebné. Pacientky podstupujúce cisársky rez s hysterektómiou z dôvodu placenta accreta strácajú počas operácie priemerne tri až päť litrov krvi. Operačný zákrok pri placenta percreta často vyžaduje prevod väčšieho počtu krvných derivátov, než má priemerná nemocničná krvnú banka na sklade. Ak má pacientka vzácnu krvnú skupinu alebo nepravidelné protilátky, je ešte dôležitejšie dať krvnej banke dostatok času, aby si krvné deriváty obstarala alebo aby zorganizovala priamych darcov krvi. Ak je počas operácie erymasy aplikovaná a ak očakávate potrebu opakovanej aplikácie, zvážte objednanie ďalších transfúznych jednotiek.
Rekombinantný faktor VIIa (60 až 90 µg/kg) sa môže uplatniť v zastavení koagulopatie, ktorá niekedy komplikuje nezvládnuteľné krvácanie. Rekombinantný faktor VIIa je veľmi drahý, takže mnohé nemocničné krvné banky obmedzujú jeho použitie len pre určených lekárov alebo špecifické situácie. Z tohto dôvodu je dôležité obstarť potrebné povolenia ešte pred operáciou, aby mohlo byť autorizované jeho použitie.
U vybraných pacientok môže byť potrebné podať erytropoetín (tiež mimolicenčné použitie) alebo dokonca infúziu so železom za účelom úpravy anémie a doplnenia zásob železa pred výkonom.
Predoperačná hemodilúcia môže minimalizovať krvnú stratu u pacientok, ktoré odmietajú perioperačné podanie transfúzie. V takých prípadoch sú pacientke tesne pred výkonom odobraté až tri krvné jednotky, ktoré sú nahradené kryštaloidmi. Výsledkom je zníženie hematokritu, čo obmedzuje erytrocytárne straty v priebehu operácie. Krev odstránená pred operáciou je potom znovu aplikovaná počas výkonu alebo po ňom. Táto technika sa odporúča pri očakávanej krvnej strate vyššej ako je 20 % celkového objemu krvi a pri počiatočných hodnotách hemoglobínu pod 10 g/dl.
Ďalšiu metódu minimalizujúcu potrebu podania transfúzie počas operácie predstavuje technológia „cell saver“ (Haemonetics, Corp. Natick, MA). Cell saver vychytáva z operačnej rany krv, ktorú po odstredení a vyčistení vracia počas výkonu alebo po ňom späť do obehu. V pôrodníctve je túto metódu možné použiť po dvojitom výplachu dutiny brušnej po pôrode. V tomto procese sú odstraňované doštičky a ďalšie plazmatické proteíny, čo môže prispievať k rozvoju dilučnej koagulopatie, ak nie je k nariedeným erytrocytom pridaná čerstvo mrazená plazma, kryoprecipitát alebo doštičky. Množstvo krvi získanej pomocou metódy cell saver by nemalo presahovať päť litrov, nakoľko neobsahuje koagulačné faktory.
Ak je to možné, potom pred operáciou prípad skonzultujte s anesteziologickým tímom, aby bolo zaistené vhodné naplánovanie a dostatok personálu. Anesteziológovia by mali vziať na vedomie, že bude potrebná celková endotracheálna anestézia, nakoľko sa dá očakávať, že operácia bude trvať dlhšiu dobu, že môže dôjsť k radikálnej panvovej operácii a že bude potrebná aplikácia veľkého množstva krvných derivátov. My dávame prednosť celkovej anestézii, rozhodnutie by sa ale malo urobiť v súlade s anesteziologickým tímom.
Udržiavať pacientku v eutermickom stave je oveľa jednoduchšie, ak tomu prispôsobíte teplotu na operačnej sále a ak použijete výhrevné prikrývky a vzduchové výhrevné prístroje. Majte na pamäti, že odvrátenie koagulopatie je oveľa zložitejšie, dôjde li k hypotermii.
V prípade, že je prítomná placenta percreta umiestnená na prednej stene, musíme mať na pamäti močový mechúr. V takých situáciách obvykle dochádza k hypervaskularizácii a narušeniu uterovezikálnej junkcie. Ak máte podozrenie na prítomnosť placenta percreta, odporúčame pred operáciou vykonať cystoskopiu a zaviesť stenty do ureterov. Ďalšou technikou, ktorú považujeme za užitočnú, je včasné zámerné prevedenie cystotomie. Je tak lepšie zjavný rozsah invázie do mechúra. To operatérovi umožňuje priamo vizualizovať (a tým pokiaľ možno ochrániť) trigonum a ureterovezikálnu junkciu. Operatér má ďalej možnosť odstrániť pod priamou kontrolou zraku časť mechúra postihnutú placenta percreta, bez toho, aby podstupoval riziko, že nevedomky odstráni väčšiu časť či zaviní krvácanie pri postupe naslepo.
Ak zistíme, že v prípade placenta accreta/increta/percreta došlo k invázii do veľkých panvových ciev, močového mechúra alebo čreva, alebo ak takú situáciu očakávame, uvážime podľa potreby aj spoluprácu s onkogynekológom, urológom a cievnym chirurgom.
Animované zobrazenie spektra Placenta Accreta
Vaginálny pôrod sa pri placentárnej akrete všeobecne neodporúča kvôli vysokému riziku silného krvácania. Nie všetky ženy s placentárnou akretou potrebujú hysterektómiu. Váš lekársky tím sa najprv pokúsi bezpečne vykonať pôrod a odstrániť placentu. Ak sa však krvácanie nedá kontrolovať, hysterektómia môže byť potrebná na záchranu vášho života.
Celkovo vzaté, ak dostanete včasnú diagnózu a správnu liečbu placenty accreta, nebudete mať trvalé komplikácie a môžete sa úplne zotaviť.