In Vitro Fertilizácia (IVF) predstavuje súbor metód, ktorými sa realizuje oplodnenie vajíčka spermiami partnera alebo anonymného darcu mimo tela ženy, čo je známe aj ako mimotelové oplodnenie. Tento proces je komplexný a zahŕňa viacero krokov, od stimulácie vaječníkov až po samotný embryotransfer. V prvom cykle IVF otehotnie 40-50 % žien, pričom úspešnosť závisí od viacerých faktorov, najmä od veku.
Štruktúra a priebeh IVF cyklu
Celý proces IVF začína zostavením individuálneho stimulačného protokolu lekárom. Počas niekoľkodňovej stimulácie, ktorá je potrebná na dozretie viacerých vajíčok, pacientka absolvuje dve návštevy kliniky. Na týchto návštevách lekár pomocou ultrazvuku sleduje vývoj a dozrievanie vajíčok. V deň odberu vajíčok prebieha aj odber spermií partnera, a následne dochádza k spoločnému oplodneniu v embryologickom laboratóriu. Vzniknuté embryá sú niekoľko dní uchovávané (kultivované) v špeciálnej komôrke a následne, zvyčajne na 5.-6. deň, dochádza k embryotransferu.
Typy stimulačných protokolov
Pri IVF sa stretávame s rôznymi stimulačnými protokolmi, ktoré sa líšia intenzitou a dĺžkou hormonálnej stimulácie:
- Štandardný IVF cyklus: Tento protokol je základom pre mnohé liečby.
- IVF SOFT cyklus: Postup je takmer rovnaký ako pri štandardnom IVF cykle, s tým rozdielom, že sa používajú nižšie dávky stimulačných liekov a aj doba trvania hormonálnej stimulácie je kratšia. Vďaka tomu je stimulácia pre ženu šetrnejšia a lepšie ju znáša. Množstvo vajíčok, ktoré dozreje, ale priamo súvisí s intenzitou stimulácie, a preto býva počet získaných vajíčok nižší, zvyčajne 2 až 5. Pravdepodobnosť úspešného cyklu je tak oproti štandardnému IVF cyklu o niečo nižšia. Aj v tomto prípade je preto vhodné využiť niektoré zo špeciálnych laboratórnych metód ako je napríklad ICSI pre jej zvýšenie. SOFT cyklus je vhodný najmä pre pacientky, ktoré majú zvýšené riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu alebo zle reagujú na hormonálnu stimuláciu gonadotropínmi.
- Natívny IVF cyklus: Pri natívnom IVF cykle nie je pacientke podávaná žiadna hormonálna stimulácia a lekár sleduje dozrievanie folikulov počas prirodzeného cyklu pacientky. V takomto prípade zvyčajne dozrieva iba jedno vajíčko a aj preto sa odber nevykonáva v celkovej anestézii. Úspešnosť takéhoto liečebného cyklu je relatívne nízka, keďže nie každé získané vajíčko sa vždy úspešne oplodní a ani v prípade úspešného oplodnenia sa vzniknuté embryo nemusí dostať do štádia blastocysty. Natívny cyklus sa využíva najmä pri ženách, ktoré majú pravidelnú ovuláciu a zle reagujú na hormonálnu stimuláciu, ako napríklad staršie pacientky, pri ktorých bežná stimuláciu už nemá žiaden efekt, pretože majú nízku zásobu vajíčok.
- Dlhý protokol: Dlhý protokol bol zlatým štandardom stimulácie v programe umelého oplodnenia, ktorý využíval kombináciu dvoch druhov liekov. Na začiatku stimulácie je aplikovaný liek slúžiaci k utlmeniu funkcie vaječníkov a následne je pridaný liek, ktorý vaječníky stimuluje. Táto metóda vykazuje veľmi dobrú úspešnosť so ziskom dostatočného počtu vajíčok. Býva však častejšie komplikovaná rozvojom ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Úspešnosť liečby je okolo 40% tehotenstiev na embryotransfer. Protokol je vhodný pre mladé ženy s dobrou rezervou vajíčok.
- Krátky protokol: Tento stimulačný protokol je v súčasnej dobe najpoužívanejším. Má nižšiu spotrebu stimulačných hormónov a liečba trvá kratšiu dobu, než pri dlhom protokole. Takisto využíva kombináciu dvoch druhov liekov. Zisk vajíčok býva dostatočný a tak sa úspešnosť liečby pohybuje okolo 40% tehotenstiev na embryotransfer.
Kľúčové faktory úspechu
Pre úspešnosť liečby metódou umelého oplodnenia je nutné získať kvalitné vajíčka. Čím viac kvalitných vajíčok máme, tým vyššia je pravdepodobnosť zisku kvalitných embryí pre embryotransfer. S počtom odobraných vajíčok rastie však aj riziko rozvoja komplikácií - môže dôjsť k vzniku ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS). Na počet uvoľnených vajíčok má vplyv predovšetkým vek pacientky, stav jej vaječníkov (ovariálna rezerva) a typ stimulačného protokolu. Správna a kontrolovaná stimulácia vedie k rastu a dozrievaniu primeraného počtu folikulov a zisku dostatočného počtu vajíčok. Je preto nevyhnutné užívať všetky lieky podľa liečebného plánu.
Proces stimulácie a odberu vajíčok
Stimulácia začína na druhý deň menštruačného cyklu a trvá približne 10 dní, počas ktorých si žena v pohodlí domova aplikuje stimulačné lieky pomocou injekcie alebo injekčného pera. Presný postup aj dávkovanie pacientke vysvetlí sestra, ktorá je jej v prípade potreby vždy dostupná na špeciálnej telefónnej linke. Počas stimulácie je potrebné absolvovať dve návštevy kliniky, kedy sa kontroluje dozrievanie folikulov s vajíčkami, najmä ich veľkosť a počet, ale tiež výška sliznice maternice.
Na 12. deň menštruačného cyklu sa vykonáva odber dozretých vajíčok - tzv. punkcia oocytov. Tento odber prebieha v rozmedzí 34-36 hodín po aplikácii poslednej injekcie, pričom dodržanie tohto času je veľmi dôležité. Vajíčka sa odoberajú v krátkodobej celkovej anestézii cez pošvu špeciálnou punkčnou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou. Z dôvodu anestézie je dôležité, aby ste pred narkózou aspoň 6 hodín nejedli a 2 hodiny nepili žiadne tekutiny (ani vodu), neužívali žiadne lieky (okrem dlhodobo užívaných, ktoré môžete zapiť jedným hltom vody), nemali na sebe make-up ani namaľované nechty. Po odbere vajíčok zostáva žena v pokoji na lôžku približne 2 až 3 hodiny. Počas tejto doby dá pacientke lekár prepúšťaciu správu a informuje ju o priebehu zákroku a o počte získaných vajíčok.
Oplodnenie a kultivácia embryí
V deň odberu vajíčok zároveň partner odovzdá ejakulát, ktorý je následne spracovaný a spermie sú použité na oplodnenie získaných vajíčok. To môže prebiehať štandardne alebo metódou ICSI, pričom spermie sa môžu spracovať niektorou zo separačných metód. Pri štandardnom postupe sa k vajíčkam pridá vzorka spracovaných spermií, ktoré následne samé prenikajú do vajíčka, rovnako ako pri prirodzenom počatí. Táto metóda je vhodná, ak má partner dobré výsledky spermiogramu.
Úspešnosť oplodnenia kontroluje embryológ pod mikroskopom v rozmedzí 16 - 18 hodín od oplodnenia. Množstvo úspešne oplodnených vajíčok závisí nielen od ich kvality, ale aj kvality spermií a metódy oplodnenia. Takto vzniknuté embryá sa uložia na kultiváciu do inkubátora, kde sa ich vývoj priebežne sleduje. Štandardná inkubácia trvá tri dni, avšak ohodnotiť kvalitu embrya na tretí deň je veľmi zložité. K lepšiemu hodnoteniu kvality slúži tzv. predĺžená kultivácia, počas ktorej sa zvyčajne na piaty deň embryo dostáva do štádia blastocysty. Vývoj niektorých embryí sa počas tejto doby z rôznych, najmä genetických príčin zastaví, preto majú embryá, ktoré sa dostanú až do štádia blastocysty výrazne vyššiu pravdepodobnosť úspešného zahniezdenia.
Okrem predĺženej kultivácie je možné využiť aj kontinuálny monitoring, kedy je každé embryo snímané kamerou v 5 minútových intervaloch, čo umožňuje zostaviť časo-zberné video (time-lapse), pomocou ktorého môže embryológ odhaliť prípadné anomálie počas delenia a ešte presnejšie určiť kvalitu jednotlivých embryí. Využitie time-lapse monitoringu je odporúčané najmä pre páry, ktoré majú za sebou opakované zlyhanie implantácie alebo páry, ktoré majú záujem o genetické testovanie embryí.
Embryotransfer a možnosti uchovania embryí
Po 5-6 dňoch (pri predĺženej kultivácii) sa najlepšie embryo prenesie do maternice ženy - embryotransfer. Zvyšné kvalitné embryá je možné zmraziť a uchovať pre ďalšiu liečbu. Embryotransfer sa vykonáva pomocou tenkého katétra cez hrdlo maternice priamo do dutiny maternice a to pod kontrolou ultrazvuku. Transferuje sa iba jedno embryo, keďže transfer viacerých embryí nemá významný vplyv na úspešnosť, avšak významne zvyšuje pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva. Tento zákrok trvá približne 10 minút a je bezbolestný a preto sa vykonáva bez anestézie. V deň transferu a nasledujúce dva dni je odporúčaný kľudový režim.
Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)
OHSS je prehnaná reakcia vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Vďaka využívaniu moderných stimulačných protokolov prispôsobovaných pacientkam na mieru je v súčasnosti riziko OHSS veľmi nízke. Príznakmi OHSS sú bolesti bruška a jeho zväčšený objem, sťažené dýchanie, nepomer medzi príjmom tekutín a močením, nevoľnosť alebo zvracanie. V prípade výskytu týchto príznakov ihneď kontaktujte zdravotnú sestru na špeciálnom telefónnom čísle, ktoré ste dostali.
OHSS je najväčším rizikom IVF - Čo by mala vedieť každá žena
Prestávky medzi IVF cyklami
Otázka prestávok medzi jednotlivými IVF cyklami je častou témou diskusie. Vo všeobecnosti platí, že po jednom IVF cykle sa odporúča minimálna prestávka, najmä ak nedôjde k otehotneniu. Dôvodom je zvyčajne potreba, aby sa telo ženy zotavilo z hormonálnej stimulácie a samotného zákroku. Niektoré štúdie naznačujú, že dlhšie prestávky nemusia nutne zvyšovať úspešnosť a môžu viesť k strate cenného času, najmä u starších žien. Rozhodnutie o dĺžke prestávky by malo byť individuálne a vždy konzultované s lekárom, ktorý zohľadní zdravotný stav pacientky, predchádzajúce výsledky a jej vek.
Poistné krytie výkonov IVF sa tiež môže líšiť, pričom niektoré poisťovne limitujú počet cyklov alebo stanovujú vekové obmedzenia. Všeobecná zdravotná poisťovňa na Slovensku napríklad uhrádza najviac tri cykly asistovanej reprodukcie ženám do 39 rokov, ak sú splnené indikačné obmedzenia. Pri liečbe v zahraničí je potrebné zistiť podmienky preplácania zdravotnou poisťovňou.
Je dôležité si uvedomiť, že liečba neplodnosti je často dlhodobý proces, ktorý si vyžaduje trpezlivosť a psychickú odolnosť. Podpora partnera, rodiny a prípadne aj psychologická podpora sú v tomto období neoceniteľné.
