Úmrtnosť žien po pôrode, známa aj ako materná mortalita, je jednou zo zdravotných štatistík, ktorá odhaľuje obrovskú priepasť medzi vyspelým a chudobným svetom. Udávaná ako počet úmrtí matiek na 100 000 pôrodov, v bohatých štátoch dosahuje nízku jednocifernú hodnotu. Naopak, v subsaharskej Afrike sú bežnými hodnoty v stovkách úmrtí, v Južnom Sudáne je to cez 1200 úmrtí. Každý 90. pôrod v týchto regiónoch končí smrťou matky.
Pôrod je prirodzený proces riadený hormónmi, ktorý by mal prebiehať bez komplikácií. Bohužiaľ, v krajinách tretieho sveta je úmrtnosť žien pri pôrode stále alarmujúco vysoká. Tento článok sa zameriava na príčiny tohto problému a možnosti jeho prevencie.
Špecifické príčiny úmrtnosti žien pri pôrode v krajinách tretieho sveta
Hoci sú metódy indukcie pôrodu a starostlivosti o tehotné ženy známe, v krajinách tretieho sveta je situácia komplikovanejšia. Úmrtnosť žien pri pôrode je tam ovplyvnená viacerými faktormi:
- Nedostupnosť zdravotnej starostlivosti: V mnohých oblastiach je obmedzený prístup k prenatálnej a postnatálnej starostlivosti. Ženy nemajú prístup k lekárom, pôrodným asistentkám a zdravotníckym zariadeniam.
- Nízka kvalita zdravotnej starostlivosti: Aj keď je zdravotná starostlivosť dostupná, často je nízkej kvality.
Pôrod a jeho priebeh
Fyziologická tehotnosť u ženy trvá priemerne 280 dní, počítaných od prvého dňa poslednej menštruácie. Termín pôrodu sa koriguje podľa ultrazvukového vyšetrenia v prvom trimestri, ideálne medzi 8. a 12. týždňom tehotenstva. Za fyziologické sa považuje porodiť dieťa v rozmedzí 38. až 42. týždňa tehotnosti. Len 4 % žien sa podarí porodiť v presne vypočítaný deň.
Potermínová gravidita a indukcia pôrodu
Potermínová gravidita, alebo prenášanie, je tehotenstvo, ktoré trvá viac ako ukončených 42 týždňov. V takýchto prípadoch lekári častejšie kontrolujú funkciu fetoplacentárnej jednotky. Nemocnice zvyčajne prijímajú tehotné ženy na hospitalizáciu v 41+2 týždni tehotnosti, aby mohli pristúpiť k indukcii - umelému vyvolaniu pôrodu. Indukcia pôrodu je umelé vyvolanie kontrakčnej činnosti za účelom ukončenia tehotenstva.
Dôvody na indukciu pôrodu
Okrem potermínovej gravidity existujú aj ďalšie dôvody na indukciu pôrodu:
- Potermínová tehotnosť: Tehotenstvo by sa malo ukončiť do 42+0 týždňa. Po 41. týždni sa podnikajú kroky k ukončeniu tehotenstva. „Prenášanie“ so sebou nesie riziká ako makrosómia plodu, aspirácia skalenej plodovej vody, hypoxia plodu a úmrtie plodu.
- Predčasný odtok plodovej vody: Lekári vyvolajú pôrod v závislosti od gestačného veku a stavu plodu.
- Otočenie bábätka koncom panvovým.
- Diabetes mellitus u matky (alebo tehotenská cukrovka, obezita).
- Rh izoimunizácia pri stúpajúcom titri protilátok.
- Hypertenzné a renálne ochorenie matky, ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu.
- Prehlbujúca sa intrauterinná rastová retardácia plodu.
- Ak je matka v 38. týždni a čaká dvojčatá, pokiaľ je možný vaginálny pôrod.
- Mŕtvy plod.
- Zaťažená pôrodnícka anamnéza rodičky (perinatálne straty v predošlých tehotenstvách, dlhodobo liečená sterilita).
Kontraindikácie indukcie pôrodu
Existujú aj situácie, kedy lekári nemôžu vyvolať pôrod.
Metódy preindukcie pôrodu
Preindukcia pôrodu je súbor metód, ktorých cieľom je pripraviť pacientku na indukciu pôrodu. Medzi tieto metódy patrí:
- Mechanické:
- Hamiltonov manéver: Lekár prstom odlúpi dolný pól vaku plodových blán, čím stimuluje sekréciu endogénnych prostaglandínov.
- Hydrofilné tyčinky (Dilapan S): Tyčinky absorbujú tekutinu z okolitých tkanív a rozširujú svoj priemer, čím dilatujú cervikálny kanál.
- Balónikový Foleyov katéter: Katéter sa zavedie do krčka maternice a nafúkne, čím pôsobí na vylučovanie hormónov potrebných na dozrievanie krčka maternice.
- Farmakologické: Podanie prostaglandínov vo forme gélu alebo tabliet, ktoré sa zavádzajú do krčka maternice alebo zadnej pošvovej klenby.
Metódy indukcie pôrodu
Metódy indukcie pôrodu zahŕňajú:
- Mechanické:
- Amniotómia (dirupcia vaku blán): „Pustenie plodovej vody“. Ak po amniotómii nedôjde k nástupu kontraktnej činnosti do 2 hodín, aplikujú sa farmakologické metódy.
- Farmakologické:
- Oxytocín: Podáva sa formou infúzie do žily.
- Prostaglandíny: Aplikujú sa formou tablety alebo gélu do krčka maternice.
Vzdelávací obsah, od oplodnenia až po pôrod | 3D lekárska animácia | od tímu Dandelion
Materná mortalita v Európe a v USA: Porovnanie a analýza
Spoločné výzvy spojené so zdravím a starostlivosťou o matky a bábätká čelia aj európske krajiny, ako ukazujú výsledky Správy o perinatálnom zdraví. Európska Správa o perinatálnom zdraví vydaná projektom EURO-PERISTAT je najobsiahlejšia správa o zdraví a starostlivosti o tehotné ženy a batoľatá v Európe a spája údaje 26 členských štátov Európskej Únie spolu s Islandom, Nórskom a Švajčiarskom z roku 2010. Správa prezentuje údaje o úmrtnosti, nízkej pôrodnej hmotnosti a predčasného pôrodu zároveň s údajmi o zdravotnej starostlivosti a materských charakteristikách, ktoré môžu ovplyvniť výsledok gravidity.
Fetálna mortalita od 28 a viac týždňov tehotenstva sa pohybuje od 2.0 na 1000 živo a mŕtvo narodených v Česku a na Islande do 4.0 a viac na 1000 vo Francúzsku, Lotyšsku, v regióne Brusel a v Rumunsku. Celková miera perinatálnej mortality spojená s vrodenou anomáliou bola 0.81 na 1000 pôrodov. Miera ukončenia tehotnosti pre anomáliu plodu sa mení medzi regiónmi a krajinami od 0 do 10.5 na 1000 pôrodov.
Miera materských úmrtí (MMR) sa pohybuje od 3 na 100 000 (v Estónsku, Taliansku, Rakúsku a Poľsku) ku viac ako 10 na 100 000 živých pôrodov (Lotyšsku, Maďarsku, Slovinsku, Slovensku a Rumunsku). Hoci pozoruhodné variácie pochádzajú z veľmi malých čísiel úmrtí, existujú dôkazy, že materské úmrtia odvodené z rutinných štatistických systémov sú podhodnotené. Toto by sa malo preskúmať najmä v krajinách, kde sú miery veľmi nízke.
V posledných rokoch sa v Spojených štátoch objavila znepokojujúca štatistika maternální úmrtnosti. V roku 2003 USA pridali kolónku „tehotenstvo“ ako jeden z parametrov úmrtného listu, práve s cieľom zlepšiť dáta o úmrtnosti matiek. Toto otvorilo dvere na hľadanie spojitosti medzi úmrtím a tehotenstvom. V praxi býval prípad úmrtia matky spojený s tehotenstvom, len ak ku nemu prišlo počas alebo bezprostredne po pôrode, napríklad v dôsledku krvácania. Vďaka novému parametru úmrtného listu sa však pôrodu pri úmrtiach začal pripisovať oveľa väčší význam. Tento efekt skupina autorov kvantifikovala v štúdii pre Americký žurnála pôrodníctva a gynekológie. To viedlo k nárastu štatisticky vykazovanej úmrtnosti matiek. Dnes sú najčastejšou príčinou úmrtnosti matiek (23%) v USA psychické problémy (mechanizmom je samovražda alebo predávkovanie). Federálne štáty totiž nezmenili formát svojich úmrtných listov všetky naraz v roku 2003, ale postupne, niektoré tak spravili až v roku 2014. Štatistika sa tak nezmenila skokovo, ale rástla postupne. Po odrátaní tejto metodickej zmeny by úmrtnosť matiek v USA stále bola okolo hodnoty 10 na 100 000 pôrodov, čo by USA naďalej radilo na chvost bohatých štátov.
Na Slovensku štúdia zverejnená v časopise Česká gynekológia konštatuje, že úmrtnosť bola naďalej jedna z najvyšších v Európskej únii a naďalej treba hľadať cesty k jej znižovaniu. Najčastejšou príčinou úmrtí boli trombózy a embólie, na druhom mieste išlo o infekcie nepôrodníckej genézy, napríklad chrípka. Nasledovali kardiovaskulárne ochorenia a ďalej choroby nervového systému. V štatistike sú na piatom mieste náhodné úmrtia, z nich v šiestich prípadoch išlo o dopravné nehody. Medzi materskými úmrtiami sa vyskytla vražda a jedna samovražda.
| Krajina/Región | Miera úmrtnosti |
|---|---|
| Subsaharská Afrika | Stovky |
| Južný Sudán | > 1200 |
| USA (po metodickej úprave) | cca 10 |
| USA (oficiálna štatistika) | cca 20 |
| Slovensko | Nadpriemerná v EÚ |
| Lotyšsko, Maďarsko, Slovinsko, Slovensko, Rumunsko | > 10 |
| Estónsko, Taliansko, Rakúsko, Poľsko | 3 |
Rizikové faktory a prevencia
Niektoré rizikové faktory vzrástli, iné klesli. Miera viacnásobných tehotenstiev sa v Európe veľmi líši, ale v mnohých krajinách stúpa. Od roku 2004 sa priemerný vek rodiacich žien v Európe zvýšil. Porovnanie výstupov z krajín, ktoré mali údaje o fajčení počas tehotenstva dostupné, ukazujú pokles počtu fajčiacich žien v tehotenstve, no vo viacerých krajinách viac ako 10% žien v tehotenstve neprestane fajčiť.
Viacnásobné tehotenstvá: Miera viacnásobných tehotenstiev sa v Európe veľmi líši. Od nízkych hodnôt 9 až 13 na 1000 žien so živo aj mŕtvo narodenými v Rumunsku, Lotyšsku, Litve a Poľsku až do 20 na 1000 v Bruseli, Česku, Dánsku, Cypre, Španielsku, a Malte. Hodnoty však stúpali v 20 z 23 krajín, ktoré poskytli údaje o tomto indikátore v oboch časových úsekoch.
Materský vek: Od roku 2004 sa priemerný vek rodiacich žien v Európe zvýšil, ale podiel matiek 35 a viacročných kolíše v krajinách medzi 10.9% v Rumunsku a 34.7% v Taliansku.
Fajčenie počas tehotenstva: Porovnanie výstupov z krajín, ktoré mali tieto údaje dostupné, ukazujú pokles počtu fajčiacich žien v tehotenstve. V mnohých krajinách však viac ako 10% žien v tehotenstve neprestane fajčiť. Krajiny s najväčším podielom tehotných fajčiarok boli: Španielsko (údaje z Katalánska - 14.4%), Francúzsko (17.7%) a Veľká Británia, vrátane Škótska (19%), Walesu (16%), Severného Írska (15%).
Nízka hmotnosť, nadhmotnosť a obezita: Údaje o indexe telesnej hmotnosti pred graviditou sme zbierali prvýkrát v tejto správe, hoci 18 krajín tieto údaje nemá.
Miera pôrodov sekciou sa vo väčšine krajín medzi rokmi 2004 a 2010 zvýšila. S výnimkou Fínska a Švédska, kde hodnoty klesali. Nárasty sa šírili od 0.2% v Taliansku až po viac ako 7% v Litve, Slovensku a Poľsku. Praktiky spojené so sekciami sú nekonvergentné. Počet vykonaných sekcií v roku 2010 sa pohyboval od 52.2% na Cypre, 38.0% v Taliansku, 36.9% v Rumunsku a 36.3% v Portugalsku k menej ako 20% v Holandsku, Slovinsku, Fínsku, Švédsku, Islande a Nórsku.
Pôrodov po oplodnení in vitro (IVF) bolo 2 až 4% zo všetkých pôrodov. Mnoho krajín zavádza pravidlá na predchádzanie viacnásobných tehotenstiev pri asistovanej reprodukcii a pokles počtu dvojčiat pozorovaný v niektorých krajinách - ako Dánsko, Holandsko a Nórsko - môže byť dôsledkom týchto pravidiel. Naproti tomu podstatné nárasty výskytu dvojčiat bol pozorovaný v Taliansku, na Malte, v Luxemburgu, Bruseli a v Čechách, čo by mohlo vyplývať z rozšíreného využívania ART bez jasných návodov.
Odborníci v reakcii na novú správu vyzývajú, aby sa starostlivosť o zdravie žien pred tehotenstvom začala chápať ako naliehavá priorita a aby sa zaistil jej inkluzívnejší a personalizovaný rozmer. Prevenciu majú štáty zamerať najmä na duševné zdravie a kardiovaskulárne ochorenia.
V prípade úmrtia rodičky alebo dieťaťa pri pôrode by mala podľa odborníkov nastúpiť prísna analýza toho, čo sa stalo. Ukazuje sa, že mnohokrát dochádza k menším či väčším pochybeniam. Niekedy sa ukáže, že na varovné príznaky sa nereagovalo adekvátne, nebola podaná adekvátna liečba či chirurgická starostlivosť. Poukazuje sa pritom na celé spektrum ochorení, keď je žena ohrozená. K najvážnejším patrí vysoký tlak v závere tehotnosti, ktorý môže spôsobiť závažné poruchy u matky aj plodu, napr. krvácanie, abrupciu placenty či krvácanie do mozgu. Aj to sa dá liečiť adekvátnou starostlivosťou na všetkých úrovniach a kvalitne vybavenou ambulantnou aj nemocničnou starostlivosťou.
Zdôrazňuje sa, že ani napriek tomu sa nedá povedať, že by sa dala väčšina tehotných žien zachrániť. Niekedy sú tie pochybenia iba veľmi mierne a nemali by vplyv na celkový výsledok, ale niekedy sa diskutuje, či nemohlo dôjsť aj k zvráteniu kritického stavu a tehotná by mohla prežiť.
Sieť EURO-PERISTAT na základe týchto údajov uverejnila 20 príspevkov v renomovaných časopisoch. Aj iní výskumníci použili EURO-PERISTAT údaje na výskum perinatálneho zdravia vo svojich vlastných krajinách. Zlepšiť národné kapacity pre perinatálne zdravotné spravodajstvo na to, aby mohli krajiny poskytovať úplnú sadu indikátorov EURO-PERISTAT používajúc vhodné definície ako aj zlepšiť zisťovanie predčasných pôrodov a materských úmrtí.
Šťastný prípad z Košíc ukazuje, že aj v komplikovaných situáciách je možné zachrániť život matke. 35-ročná Daniela po pôrode pre masívne nezastaviteľné krvácanie z maternice, pravdepodobne v dôsledku embólie plodovou vodou, bola v ohrození života. Vďaka rýchlej a profesionálnej starostlivosti lekárskych tímov bola jej život zachránený. Tento prípad poukazuje na dôležitosť dobre vybavených nemocníc a skúseného personálu, ako aj na nepredvídateľnosť niektorých pôrodníckych komplikácií.