Asistovaná reprodukcia: Definícia a princípy

Nedobrovoľná bezdetnosť alebo neplodnosť postihuje veľké množstvo párov po celom svete. Metódy asistovanej reprodukcie sú jedným zo spôsobov ako problém nedobrovoľnej bezdetnosti riešiť. Asistovaná reprodukcia prináša nádej pre páry, ktoré z akéhokoľvek dôvodu nie sú schopné počať dieťa prirodzenou cestou. V raných 80. rokoch bola úspešnosť IVF priemerne 10 %. Dnes je to viac ako 30 % u žien mladších ako 35 rokov, hoci úspešnosť klesá s pribúdajúcim vekom na približne 1 z 10 u žien v raných 40. Úspešnosť IVF sa neustále zvyšuje, keďže sa zavádzajú a zdokonaľujú nové techniky.

Jedným z najčastejších problémov, ktoré so sebou prináša praktický výkon asistovanej reprodukcie, sú viacpočetné tehotenstvá, ktorých pravdepodobnosť výskytu je pri umelom oplodnení výrazne vyššia, ako pri prirodzenom počatí. Dôvodom je najmä skutočnosť, že v záujme zvýšenia pravdepodobnosti úspešnosti zákroku umelého oplodnenia sú do maternice ženy podstupujúcej tento zákrok zväčša vnášané viaceré embryá súčasne. Toto pravidlo našlo medzičasom svoje legislatívne uplatnenie v právnych úpravách asistovanej reprodukcie viacerých krajinách sveta. Sprievodným javom viacpočetných tehotenstiev je totiž zvýšená chorobnosť či dokonca úmrtnosť matiek, ako aj detí po pôrode pre ich nižšiu váhu v porovnaní s bežným tehotenstvom, kedy sa v tele ženy vyvíja výlučne jeden plod, ako aj pre častejšie komplikácie v priebehu tehotenstva ženy.

V lekárskej praxi sa uplatňujú v zásade dve základné formy asistovanej reprodukcie, a to umelá inseminácia, ako aj implantácia embrya. Umelé oplodnenie formou inseminácie spočíva v oplodnení vajíčka v tele ženy bez pohlavného styku, vnesením mužského semena do tela ženy pomocou technických pomôcok. Intrauterinná inseminácia - zavedenie/vloženie/transfer spermií katétrom priamo do dutiny maternice v čase ovulácie. Jedna zo základných a najmenej invazívnych metód asistovanej reprodukcie, vykonáva sa ambulantne bez potreby anestézie. Nejde o formu mimotelového oplodnenia, nakoľko nie je potrebný odber vajíčka a k jeho oplodneniu dochádza v tele ženy. Použitie tejto metódy je vhodné pri ľahších poruchách spermiogramu alebo u mladších párov. Predpokladom/Podmienkou úspešnosti tejto metódy je priechodnosť minimálne jedného vajíčkovodu a schopnosť spermií oplodniť vajíčko v tele ženy.

Metódy asistovanej reprodukcie

V dnešnej dobe majú páry, ktorým sa nedarí prirodzenou cestou počať potomka, veľké možnosti. Neplodný pár je pritom taký pár, ktorý nepočal dieťa počas jedného roka pravidelného pohlavného styku. Ak patríte k týmto párom, nevešajte hlavu a vyrazte najprv na všetky potrebné vyšetrenia a svoje výsledky nechajte následne zhodnotiť odborníka, najlepšie dvoma. Vždy je rovnako dôležité mať vyšetrenia oboch partnerov, aby sa správne vyhodnotilo, prečo pár nemôže počať dieťa. Pokiaľ vaše testy budú negatívne a jedinou vašou šancou na bábätko bude asistovaná reprodukcia, nebojte sa, už 30 rokov majú páry vďaka týmto metódam väčšiu šancu mať vlastné dieťatko. Vedeli ste, že len u nás sa až 3 000 detí ročne rodí tzv. Úplne prvou metódou používanou v rámci asistovanej reprodukcie a doteraz používanou je metóda in vitro fertilizácia. Prebieha tak, že sa odoberú vajíčka i spermie a k oplodneniu vajíčka dôjde v skúmavke. Pred odberom by mala prebiehať tzv. hormonálna príprava vaječníkov, aby mohol byť odobraný čo najväčší počet vajíčok.

Oplodnenie in vitro je jednoduchá konvenčná metóda mimotelového oplodnenia. Princíp metódy IVF je spontánne splynutie mužskej (spermie) a ženskej pohlavnej bunky (vajíčka) v kultivačnom médiu za prísne definovaných a kontrolovaných podmienok. Parametre spermiogramu (pohyblivosť spermií, morfológia spermií atď.) však často nie sú vhodné na použitie tejto konvenčnej metódy. Injekcia spermií priamo do vajíčka, tzv. ICSI (Intracytoplazmatická injekcia spermie) - forma mimotelového oplodnenia. Oplodnenie vajíčka (oocytu) prebieha priamym zavedením jednej spermie do vnútra zrelého vajíčka. Vykonáva sa v laboratórnych podmienkach, pomocou mikroihly a pod mikroskopom. Táto metóda pomáha, keď je kvalita spermií nízka a spermie ťažko prenikajú do vajíčka.

Pri asistovanej reprodukcii sa odporúča dopĺňať hyaluronan. Zjednodušene povedané, EmbryoGlue® vďaka vysokému obsahu hyaluronanu „prilepí“ embryo k stene maternice. Hyaluronan tiež zahusťuje roztok EmbryoGlue®, ktorý má potom podobnú konzistenciu ako maternicová tekutina. Tým sa minimalizujú nežiaduce pohyby embrya. Na implantáciu oplodnených vajíčok používame EmbryoGlue®, ktorý preukázateľne zvyšuje počet tehotenstiev a počet narodených detí. EmbryoGlue je tkanivové lepidlo, ktoré prirodzene napodobňuje prostredie v maternici, keď sa embryo prirodzene uhniezdi. Jednoducho povedané - EmbryoGlue® pomáha oplodnenému vajíčku dobre priľnúť k stene maternice. Podľa výsledkov štúdie Dr. Basaka Balabana, prezentovanej na konferencii Európskej spoločnosti pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE) v roku 2011, sa počet detí narodených pri použití EmbryoGlue® zvýšil až o 11,2 %.

Po úspešnej kultivácii sa vhodné embryo prenesie do maternice. Embryotransfer alebo prenos embryí do dutiny maternice je posledným krokom pri liečbe neplodnosti. Samotný proces, ktorý sa uskutočňuje pomocou tenkého transferového katétra, je jednoduchý a bezbolestný postup. Aby sa spoľahlivo zabezpečilo presné umiestnenie embrya v maternici, celý postup sa vykonáva pod priamou kontrolou ultrazvuku. Na šiesty až siedmy deň embryonálneho vývoja, deň alebo dva po prenose, sa embryo usadí v maternicovej výstelke. Na uhniezdenie majú vplyv rôzne faktory a mediátory, ktoré nie sú zrejmé žiadnou zobrazovacou technikou. Ultrazvukom viditeľná výška endometria je jedným z pomocných faktorov. Šance na úspešné uhniezdenie embryí možno zvýšiť pomocou EmbryoGlue. EmbryoGlue je médium, ktoré podporuje uhniezdenie embrya. Prídavok vysokej koncentrácie bielkovín v tomto médiu zvyšuje počet živých pôrodov po IVF. EmbryoGlue tak obsahuje všetky potrebné živiny a energetické zdroje potrebné na optimálny vývoj embrya po prenose embrya. Vysoká koncentrácia proteínu podporujúceho implantáciu, ktorého syntéza je fyziologicky zvýšená v deň implantácie, vytvára ideálne podmienky na úspešné uhniezdenie embrya.

V tomto laboratóriu je tiež možné vidieť niektoré z dôvodov, prečo je ťažšie otehotnieť s pribúdajúcim vekom. S vekom neklesá len množstvo vajíčok, ale aj ich kvalita. Niektoré vajíčka sa zrútia hneď po vniknutí spermie, pretože ich membrána je príliš mäkká. Niektoré membrány nepovolia, nech robíme čokoľvek. Toto vajíčko pochádza od ženy približne v mojom veku. Takéto vajíčko by potom bolo nepravdepodobné, že sa oplodní. Dnes nám toto ukazuje, aké krehké sú naše malé vajíčka a ako starnú. Ironické je, že všetci sa cítime o 10 rokov mladší. Veď 40 je nových 25 alebo nových 30. Trend mať deti neskôr znamená, že viac žien to necháva na príliš neskoro.

V období od narodenia prvého dieťaťa počatého za pomoci asistovanej reprodukcie Louise Brown do udelenia Nobelovej ceny za vyvinutie a zdokonalenie metódy oplodnenia in vitro Robertovi G. Edwardsovi v roku 2010 sa stalo umelé oplodnenie štandardným lekárskym postupom. Podľa štatistiky z roku 2010 najviac cyklov asistovanej reprodukcie bolo realizovaných v severských krajinách, Belgicku a Dánsku, takmer 15 000 cyklov na milión žien vo veku od 15 - 45 rokov. Pre porovnanie v Českej republike to bolo takmer 10 000.

Etické a legislatívne aspekty

Moderná medicína ponúka riešenie pomocou rozličných foriem umelého oplodnenia, ktoré prinášajú so sebou množstvo právnych ako aj etických otázok. Právnemu riešeniu týchto situácií teda predchádzajú úvahy najmä z oblasti bioetiky zaoberajúce sa prípustnosťou takýchto zákrokov. S výnimkou extrémnych stanovísk, výsledkom uvedených úvah je jednoznačná podpora využitia nových poznatkov a pozitívne hodnotenie možnej pomoci postihnutým jedincom v oblasti rodičovstva. Právna úprava problematiky asistovanej reprodukcie je v Slovenskej republike na absolútne nedostatočnej úrovni, najmä v súvislosti so skutočnosťou, že zo všetkých foriem umelého oplodnenia je legislatívne riešená len tzv. inseminácia. Táto je zakotvená v záväznom opatrení Ministerstva zdravotníctva SSR o úprave podmienok pre umelé oplodnenie publikovanom pod číslom 23/1983 Vestníka Ministerstva zdravotníctva. Avšak zároveň je nevyhnutné konštatovať, že úprava takto závažných otázok podzákonným právnym predpisom je absolútne nevyhovujúca. Navyše platnosť opatrenia je v súčasnosti prinajmenšom otázna, pretože vykonáva zrušený zákon č. 20/1966 Zb. o starostlivosti o zdravie ľudu.

Ako príklad možno uviesť španielsky zákon č. 14/2006 z 26. mája o technikách asistovanej reprodukcie ľudí, ktorý nahradil skorší zákon o technikách asistovanej reprodukcie. Podľa čl. 3 ods. 2 zákona č. 14/2006 môže dôjsť v rámci jedného cyklu umelého oplodnenia metódou in vitro k transferu najviac troch embryí do maternice ženy a prípadné nadbytočné embryá, ktoré neboli vnesené, môžu byť následne zmrazené a uskladnené v autorizovaných embryobankách a v prípade potreby použiteľné v ďalšom cykle tejto ženy. Za zákonom stanovených podmienok môže tiež dôjsť k ich darovaniu alebo použitiu na iné účely ustanovené zákonom. Otázke viacpočetných tehotenstiev je tiež venovaná zvýšená pozornosť na nadnárodnej úrovni, a to predovšetkým na pôde Európskej spoločnosti pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) so sídlom v Belgicku, ktorá bola založená ešte v roku 1985, a ktorej hlavnou úlohou je práve podpora štúdia a výskumu v oblasti reprodukčnej medicíny a vedy.

V tejto súvislosti treba poznamenať, že slovenský právny poriadok nepozná právo na poznanie vlastného pôvodu. Napriek tomu, že v zdravotnej dokumentácii žiadateľky sa neuvádza meno darcu, ktorého semenom bola žena oplodnená, možno sa domnievať, že vzhľadom na možnú potrebu dodatočného vyšetrenia darcu v budúcnosti alebo potenciálnu možnosť vzniku manželstva medzi pohlavne príbuznými osobami, by meno darcu malo byť vedené v evidencii zariadenia, ktoré uskutočňuje umelé oplodnenie. Ako sme spomenuli, slovenský právny poriadok nevenuje žiadnu pozornosť iným formám asistovanej reprodukcie, pritom tieto sa v praxi bežne vykonávajú.

Problémov, ktoré súvisia s realizáciou umelého oplodnenia, je pomerne veľké množstvo. Do tejto skupiny možno zaradiť najmä problematiku viacpočetných tehotenstiev a s ňou súvisiacich selektívnych interrupcií, otázku sex selekcie či potenciálnu hrozbu tzv. eutelegenézy. Popri základnom vymedzení obsahu týchto aspektov, tiež v článku venujem zvýšenú pozornosť konkrétnym spôsobom ich riešenia vo vybraných krajinách, ktoré právne regulujú oblasť výkonu asistovanej reprodukcie.

Kľúčové pojmy a definície

• Asistovaná reprodukcia: Lekársky zásah do reprodukčných schopností v prípade ľudí, ktorí z rôznych zdravotných dôvodov nemajú prirodzenú reprodukčnú schopnosť.
• In vitro fertilizácia (IVF): Forma mimotelového oplodnenia, laicky nazývaná „oplodnenie v skúmavke“.
• Intracytoplazmatická injekcia spermie (ICSI): Forma mimotelového oplodnenia, pri ktorej sa jedna spermia zavedie priamo do vajíčka.
• Intrauterinná inseminácia (IUI): Zavedenie spermií priamo do dutiny maternice v čase ovulácie.
• Ovariálna rezerva: Množstvo a kvalita vajíčok vo vaječníku, ktoré odráža schopnosť reprodukcie.
• Embryotransfer: Prenos embrya alebo embryí do dutiny maternice.
• Endometrióza: Ochorenie charakterizované prítomnosťou tkaniva podobného sliznici maternice mimo dutiny maternice.
• Spermiogram: Vyšetrenie kvality a kvantity spermií.

tags: #asistovana #reprodukcia #preklad